Αθανάσιος Δρίτσας MD, FESC
Kαρδιολόγος, Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο, Συνθέτης,
Πρόεδρος της Ομάδας Εργασίας Ποιότητας Ζωής και Ψυχοκοινωνικής Καρδιολογίας της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας.
e–mail: [email protected] , website: www.cardiacmusic.gr
O Aριστοτέλης πίστευε οτι η καρδιά αποτελεί το κέντρο της νόησης και των συναισθημάτων και ήταν ο κύριος εμπνευστής της καρδιοκεντρικής θεωρίας ο απόηχος της οποίας διαρκεί μέχρι και τις μέρες μας στίς συνειδήσεις των απλών ανθρώπων. Βέβαια ενώ στη συνέχεια η επιστημονική έρευνα απέδειξε περίτρανα ότι το κέντρο της νόησης και των συναισθημάτων είναι ο ανθρώπινος εγκέφαλος, όμως η καρδιά και το κυκλοφορικό σύστημα εξακολουθούν να αποτελούν τον βασικό καθρέφτη των ψυχοσυναισθηματικών διεργασιών. Υπάρχουν πρόσφατα σημαντικά επιστημονικά στοιχεία που δείχνουν ότι αρκετοί ψυχοκοινωνικοί παράγοντες παίζουν ρόλο στην εμφάνιση και την εξέλιξη της στεφανιαίας νόσου.
Το stress θα μπορούσε να ορισθεί σαν μία εμπειρία όπου οι απαιτήσεις για την αντιμετώπιση μιάς ξαφνικής κατάστασης ξεπερνούν τις δυνατότητες μας και έτσι ο οργανισμός οδηγείται σε κατάσταση υπερδιέγερσης. Η φυσιολογική απάντηση στο stress περιγράφτηκε αρχικά από τον Cannon (1939) με βάση τις φυσιολογικές αντανακλαστικές αντιδράσεις των ζώων όταν αιφνίδια απειλείται η ζωή τους και ονομάσθηκε αντίδραση πολέμα η φύγε (fight or flight response). Η φυσιολογική αυτή προσαρμοστική αντίδραση έχει χαθεί στίς σύγχρονες κοινωνίες και η αντίληψη του stress συνδέεται με γνωστικές διαδικασίες που οδηγούν σε διαφορετική απάντηση ανάλογη με τον τύπο της προσωπικότητας αλλά και το περιβάλλον. Η οξεία αντίδραση στο stress γενικά οδηγεί σε ταχεία αύξηση της αρτηριακής πίεσης, του ρυθμού της αναπνοής και της καρδιακής συχνότητας που απλά εκφράζουν την ταχεία αύξηση των επιπέδων ορμονών του stress (νορ-επινεφρίνη, κορτιζόλη) των οποίων η έκκριση ελέγχεται εγκεφαλικά απο τον άξονα υποθάλαμος-υπόφυση. Φαίνεται οτι το άτομο που υπόκειται σε χρόνια διέγερση του άξονα υποθάλαμος-υπόφυση εμφανίζει τάση μόνιμης αρτηριακής υπέρτασης που οφείλεται στα υψηλά επίπεδα των ορμονών stress στο αίμα. Παράλληλα στο χρόνιο stress παρατηρείται αύξηση των επιπέδων της ομοκυστείνης και της δραστηριότητας των αιμοπεταλίων γεγονότα που οδηγούν σε αυξημένη πιθανότητα σχηματισμού θρόμβων και προδιαθέτουν στην εκδήλωση καρδιαγγειακών επεισοδίων. Μιά προσεκτική μελέτη των επιστημονικών εργασιών σε ζώα και ανθρώπους έδειξε οτι υπάρχει διαφορά στην αντίδραση στο stress μεταξύ των δύο φύλων. Φαίνεται οτι η πλειοψηφία των μελετών στις οποίες μελετήθηκε η αντίδραση πολέμα ή φύγε αφορούσε το ανδρικό φύλο. Ο Taylor και οι συνεργάτες του (2000) εδειξαν οτι οι γυναίκες αντιδρούν στο stress με την ανάπτυξη προστατευτικών και στοργικών εκδηλώσεων (tend-and-befriend response) που στοχεύουν στην προστασία του ατόμου αλλά και την διατήρηση των κοινωνικών σχέσεων που διευκολύνουν την εκτόνωση του stress.
Την δεκαετία του ’50 οι καρδιολόγοι Meyer Friedman και Ray Rosenman στις ΗΠΑ περιέγραψαν ένα τύπο προσωπικότητας που θεώρησαν οτι συνδέεται συχνά με την εμφάνιση καρδιαγγειακών επεισοδίων. Αυτός ο τύπος ονομάσθηκε προσωπικότητα τύπου Α. Tα χαρακτηριστικά της προσωπικότητας τύπου Α είναι η μεγάλη ανταγωνιστικότητα, η φιλοδοξία και η επιθυμία για γρήγορη κοινωνική άνοδο και επαγγελματική επιτυχία με συνεχή αίσθηση έλλειψης χρόνου Το αντίθετο της προσωπικότητας τύπου Α είναι η χαλαρή προσωπικότητα τύπου Β που χαρακτηρίζεται από τη μη φιλοδοξία για ταχεία άνοδο και την μη ανταγωνιστικότητα με κυρίαρχο το αίσθημα ήπιας προσπάθειας χωρίς πίεση. Περισσότερο πρόσφατη θεώρηση των χαρακτηριστικών της προσωπικότητας τύπου Α έδειξε ότι οχι το σύνολο των χαρακτηριστικών της αλλά επιμέρους χαρακηριστικά όπως η επιθετική-εχθρική συμπεριφορά, τα οργίλα και θυμώδη αισθήματα και η κυνική συμπεριφορά αποτελούν ισχυρούς ανεξάρτητους παράγοντες για την εκδήλωση στεφανιαίας νόσου. Κλινικές παρατηρήσεις έχουν δείξει ότι η εχθρική συμπεριφορά συνδέεται με μεγαλύτερη αύξηση της αρτηριακής πίεσης, της καρδιακής συχνότητας και του επιπέδου ορμονών του stress στο αίμα σε σχέση με άτομα χαμηλής επιθετικότητας. Οι ερευνητές Suarez & Richards (1998-2000) έδειξαν οτι σε άτομα με επιθετική και ανταγωνιστική συμπεριφορά η ολική χοληστερόλη και η LDL-χοληστερόλη αυξάνονται σημαντικά όπως επίσης και η ομοκυστείνη του πλάσματος. Ακόμη το χρόνιο stress που βιώνουν αυτά τα άτομα μπορεί να οδηγήσει σε χρόνια αιμοσυμπύκνωση και αυξημένη συγκολλητικότητα των αιμοπεταλίων, παράγοντες που προδιαθέτουν σε σχηματισμό θρόμβων στο αίμα και επακόλουθα καρδιαγγειακά επεισόδια. Βέβαια η επιθετική και κυνική συμπεριφορά δεν εξαρτάται μόνο απο την προσωπικότητα αλλά την επαυξάνει η έλλειψη κοινωνικής υποστήριξης και παρατηρείται ιδιαίτερα σε περιθωριοποιημένα άτομα.
Ενώ η οξεία απάντηση στο stress είναι φυσιολογικά η μείωση της όρεξης και η επακόλουθη μείωση της ποσότητας προσλαμβανόμενων θερμίδων φαίνεται ότι στο χρόνιο stress τα άτομα οδηγούνται συχνότερα σε κατανάλωση περισσότερων γευμάτων σε ημερήσια βάση τα οποία είναι πλουσιώτερα σε θερμίδες, κεκορεσμένα λιπαρά, είναι υψηλής περιεκτικότητας σε υδατάνθρακες και χαμηλώτερης σε πρωτείνες. Kάτω απο την επίδραση του stress τα περισσότερα άτομα αναζητούν την γρήγορη απόλαυση, σαν λυτρωτική απόδραση, και την οποία συνηθέστερα βρίσκουν σε ταχυφαγεία (fast food restaurants) τα προιόντα των οποίων είναι πλούσια σε λιπαρά αλλά και επίσης σε αλάτι και ζάχαρη. Οι Oliver και Wardle (2002) μελέτησαν την επίδραση του stress στην ποιότητα και την ποσότητα της προσλαμβανόμενης τροφής σε νεαρούς σπουδαστές και έδειξαν ότι ανεξάρτητα από την ποσότητα του φαγητού που καταναλώθηκε το stress αύξησε γενικά την κατανάλωση γλυκών και σοκολάτας και μείωσε την κατανάλωση φρούτων και λαχανικών. Το χρόνιο stress ακόμη οτι σχετίζεται με ελάττωση των επιπέδων της ορμόνης σεροτονίνης στον εγκέφαλο. Η αύξηση των επιπέδων της κορτιζόλης, όπως στο χρόνιο stress, καταστέλει την σύνθεση της σεροτονίνης και μιά θεραπευτική στρατηγική στην αντιμετώπιση του χρόνιου stress θα μπορούσε να αποτελέσει η αύξηση των επιπέδων της σεροτονίνης στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Εχει αποδειχθεί οτι η επιλεγμένη λήψη υδατανθράκων και ο σχετικός περιορισμός των πρωτεινών όπως και η παρατεταμένη μείωση της ποσότητας φαγητού μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση της δραστηριότητας σεροτονίνης.
Με βάση τις παρατηρήσεις και τα στοιχεία που αναπτύχθηκαν παραπάνω φαίνεται οι μεταβολές που το χρόνιο stress προκαλεί στον τρόπο διατροφής μπορούν θεωρητικά να αυξάνουν την πιθανότητα εμφάνισης αθηρωματικής νόσου μέσω της επίτασης παραγόντων κινδύνου που ενδεχόμενα προυπάρχουν (πχ υπερλιπιδαιμία, αρτηριακή υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης). Περισσότερο πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει οτι επιπρόσθετοι παράγοντες όπως το άγχος και η κατάθλιψη παίζουν εξίσου σημαντικό ρόλο στην στεφανιαία νόσο. Ιδιαίτερα η κατάθλιψη έχει συσχετισθεί τόσο με την εμφάνιση όσο και την πρόγνωση του ασθενούς μετά την εκδήλωση της στεφανιαίας νόσου. Η διάγνωση της κατάθλιψης μετά οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου αυξάνει την θνητότητα και επίσης η παρουσία αγχωτικής συνδρομής μετά οξύ έμφραγμα αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης στηθάγχης και νέων οξέων στεφανιαίων συνδρόμων. Ετσι αλλάζει η σταδιακά η παραδοσιακή εικόνα του ατόμου που εμφανίζει ψυχοκοινωνική προδιάθεση για την εκδήλωση στεφανιαίας νόσου. Αρχικά θεωρήθηκε οτι ο τύπος αυτός είναι ο ανυπόμονος και ανταγωνιστικός, με συνεχή αίσθηση πίεσης χρόνου και φιλοδοξίες που απαιτούν γρήγορη εκπλήρωση. Σήμερα θεωρείται οτι μεγαλύτερη προδιάθεση για την εκδήλωση αθηρωματικής νόσου έχει το άτομο με συνεχή αρνητισμό που εκδηλώνεται μέσα απο εχθρικά αισθήματα, κυνισμό, θυμό και κατάθλιψη.
Ο μεγάλος καρδιολόγος Osler στίς αρχές του 20ου αιώνα είχε διατυπώσει την άποψη ότι πιο συχνά προσβάλλονται απο στεφανιαία νόσο άτομα των υψηλών κοινωνικο-οικονομικών στρωμάτων, όμως η άποψη αύτη φαίνεται οτι αναστρέφεται στίς μέρες μας. Το εργασιακό περιβάλλον και το προερχόμενο απο την εργασία stress έχει γίνει αντικείμενο πολλών μεγάλων κλινικών μελετών. Πολλές επιστημονικές εργασίες της τελευταίας δεκαετίας έδειξαν οτι την μεγαλύτερη πιθανότητα εκδήλωσης στεφανιαίας νόσου έχουν άτομα που εργάζονται σε επαγγέλματα στα οποία οι ίδιοι έχουν χαμηλό έλεγχο στο αποτέλεσμα της εργασίας τους (high demand-low decision control). Oι κλασσικές μεγάλες κλινικές μελέτες Whitehall II (συμμετοχή 10000 ατόμων) και η σκανδιναβική μελέτη SHEEP (Stockholm Heart Epidemiology Program) έδειξαν ότι ανεξάρτητα απο την συνύπαρξη των κλασσικών παραγόντων κινδύνου η εργασία τύπου υψηλών απαιτήσεων-χαμηλού ελέγχου απόφασης όπως και η εργασία τύπου υψηλών απαιτήσεων-χαμηλής απολαβής (high demand-low reward) αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα εκδήλωσης στεφανιαίας νόσου. Η έννοια της εργασίας χαμηλής απολαβής στις μελέτες αυτές δεν ορίζεται μόνον ως χαμηλή χρηματική αμοιβή αλλά επίσης και σαν χαμηλή πιθανότητα προαγωγής και εξέλιξης. Τα ευρήματα των μελετών αυτών που κατά περίεργο τρόπο δεν έχουν ευαισθητοποιήσει όσους ασχολούνται με τα καρδιαγγειακά νοσήματα, αντιστρέφουν πλήρως τα συμπεράσματα του Οsler και δείχνουν ξεκάθαρα ότι σήμερα μεγαλύτερο κίνδυνο εκδήλωσης αθηρωματικής νόσου εμφανίζουν τα μεσαία και κατώτερα κοινωνικο-οικονομικά στρώματα. Ισως ένας ακόμη σημαντικός παράγοντας που προστίθεται σε αυτά τα κοινωνικά στρώματα είναι το χαμηλό μορφωτικό επίπεδο και η έλλειψη παιδείας που ελαχιστοποιεί την δυνατότητα επαρκούς ενημέρωσης γύρω απο τους παράγοντες κινδύνου της στεφανιαίας νόσου. Ακόμη είναι πιθανό οτι οι κορυφές της πυραμίδας, δηλ. τα υψηλότερα οικονομικά στρώματα μεταθέτουν το εργασιακό stress πρός την βάση της πυραμίδας. Ιδιαίτερα στις μέρες μας λόγω της ανταγωνιστικής αγοράς και της μεγάλης συχνότητας της ανεργίας μεταξύ των νέων (μεγάλη προσφορά-μικρή ζήτηση) αυξάνονται βαθμιαία οι εργασίες τύπου υψηλής απαίτησης-χαμηλής απολαβής και ενδεχόμενα αναμένεται σημαντική αύξηση της επίπτωσης αθηρωματικής νόσου τις επόμενες δεκαετίες κυρίως στις αναπτυσσόμενες χώρες.
Η αντιμετώπιση του stress και η συνολική ψυχοκοινωνική εκτίμηση θα πρέπει να γίνεται αναπόσπαστο κομμάτι των προγραμμάτων αποκατάστασης καρδιοπαθών που μέχρι σήμερα με εξαίρεση ελάχιστα κέντρα στις ΗΠΑ και την Ευρώπη περιλαμβάνουν κυρίως προγράμματα συστηματικής άσκησης. Ένα ιδανικό πρόγραμμα αποκατάστασης καρδιοπαθών περιλαμβάνει τροποποίηση όλων των παραγόντων κινδύνου δηλ. την απώλεια βάρους, την ελάττωση της χοληστερόλης, την θεραπεία της υπέρτασης, την αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη, την αύξηση συστηματικής άσκησης αλλά και την αντιμετώπιση των ψυχοκοινωνικων παραγόντων μέσα απο ψυχοθεραπευτική συμβουλευτική. Ακόμη έχει βρεθεί ότι η ένταξη ασθενών σε προγράμματα βελτίωσης της δημιουργικής έκφρασης, αντιμετώπισης του stress και χαλάρωσης μέσω τέχνης (πχ μουσικοθεραπεία) βοηθούν σημαντικά στην βελτίωση των ψυχοκοινωνικών παραγόντων.
Η συνεκτίμηση των ψυχοκοινωνικών και εργασιακών παραμέτρων αφήνει προς το παρόν αδιάφορη την μεγάλη πλειοψηφία των καρδιολόγων και των καρδιοχειρουργών που ασχολούνται στην πράξη με τον καρδιαγγειακό ασθενή. Αυτό βέβαια συμβαίνει επειδή το μέχρι σήμερα επικρατούν ιατρικό μοντέλο, βασισμένο στην καρτεσιανή λογική, δίνει έμφαση στην φαρμακευτική η την μηχανική παρέμβαση και θεραπεύει περισσότερο τη νόσο παρά τον ασθενή ως «πρόσωπο» συνολικά. Τα αποτελέσματα των πρόσφατων μεγάλων κλινικών μελετών θα πρέπει να ευαισθητοποιήσουν τους γιατρούς που εμπλέκονται στην νοσηλεία και την παρακολούθηση του καρδιαγγειακού ασθενή ώστε η ψυχοκοινωνική εκτίμηση να αποτελέσει ουσιαστικό συστατικό της πρωτογενούς αλλά και της δευτερογενούς πρόληψης που ουσιαστικά εκφράζει την καρδιακή αποκατάσταση.
