Κώστας Τζιώρας,αναπληρωτής διευθυντής
Τμήμα Ενδοκρινολογίας και Μεταβολισμου,Νοσοκομείο ‘Κοργιαλένειο-Μπενάκειο ΕΕΣ»
Ο μονήρης όζος θυρεοειδούς εξακολουθεί και σήμερα να αποτελεί ένα διαγνωστικό πρόβλημα και πηγή ανησυχίας τόσο για τον ασθενή όσο και για τον γιατρό για το ενδεχόμενο κακοήθειας. Η θεραπευτική δε αντιμετώπιση παραμένει αιτία πολλαπλών συζητήσεων μεταξύ των γιατρών.
Από τα δεδομένα της διεθνούς βιβλιογραφίας μονήρης όζος θυρεοειδούς χαρακτηρίζεται σαν μια μεμονωμένη ψηλαφητή διόγκωση του κατά τα άλλα φυσιολογικού θυρεοειδικού αδένα και είναι κατά κανόνα καλοήθης .Στη μελέτη Framingham σε πληθυσμό της Mασαχουσέτης ψηλαφητοί όζοι διαπιστώθηκαν στο 6,4% των γυναικών και 1,5% των ανδρών μεταξύ ηλικίας 30-59 ετών.Η παρουσία των όζων αυξάνεται κατά 10 φορές μετά από υπερηχογράφημα , εγχείρηση η νεκροψία .Με την πάροδο της ηλικίας η συχνότητα των θυρεοειδικών όζων από τους οποίους το 50% είναι ψηλαφητά μονήρεις αυξάνεται, είναι δε τέσσερες φορές πιο συχνοί στις γυναίκες. Η διάγνωση και θεραπεία του μονήρους είναι ίδια με εκείνη ενός κυρίαρχου όζου η ενός όζου που έχει διαφορετική σύσταση από τους άλλους σε πολυοζώδεις βρογχοκήλες.
Από το ιστορικό πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η ηλικία αφού είναι γνωστό ότι οι θυρεοειδικοί όζοι που εμφανίζονται σε μικρές και μεγάλες ηλικίες εχουν ηυξημένη πιθανότητα να είναι κακοήθεις . Σε μία πρόσφατη μελέτη τα παιδιά που εμφανίζουν ψυχρό όζο στο θυρεοειδή έχουν διπλάσια πιθανότητα να εμφανίσουν καρκίνο σε σύγκριση με τους ενήλικες . Η εμφάνιση μονήρους όζου στους άνδρες έχει επίσης ηυξημένη επίπτωση εμφάνισης κακοήθειας. Η γρήγορη ανάπτυξη του όζου και συμπτώματα τοπικής διήθησης αυξάνουν την πιθανότητα κακοήθειας αλλά λίγοι ασθενείς έχουν αυτά τα συμπτώματα . Η έκθεση σε εξωτερική ακτινοβολία του τραχήλου η του θώρακος σε χαμηλές η υψηλές δόσεις αυξάνουν την πιθανότητα εμφάνισης καλοήθων η κακοήθων θυρεοειδικων όζων.Μετά από δόσεις 200-500 rads οι όζοι του θυρεοειδούς εμφανίζεται με συχνότητα 2% το χρόνο φθάνοντας στο peak σε 15-25 χρόνια . Οι θερμοί όζοι είναι συνήθως καλοήθεις αλλά υπάρχουν και εξαιρέσεις .Ενας ψηλαφητός ψυχρός όζος σε N Graves είναι ύποπτος για κακοήθεια
Οζοι 1 εκ μπορεί εύκολα να ανευρεθούν εκτός εάν βρίσκονται βαθιά η η κατασκευή του τραχήλου είναι τέτοια που δεν μας επιτρέπει την εύκολη ψηλάφηση .Η εξέταση του ασθενούς με θυρεοειδκό οζο πρέπει να περιλαμβάνει μια προσεκτική εκτίμηση του όζου εάν είναι σκληρός , ομαλός εάν συμφύεται με τους υποκείμενους η υπερκείμενους ιστούς εάν είναι μονήρης η εάν υπάρχουν και άλλοι όζοι δηλαδή είναι ένας κυρίαρχος στα πλαίσια οζώδους βρογχοκήλης .Ακόμα αναζητούνται ψηλαφητοί τραχηλικοί λεμφαδένες περιπτώσεις στις οποίες η κακοήθεια είναι πολύ ηυξημένη.
Ο παρακλινικός έλεγχος περιλαμβάνει τον προσδιορισμό των ορμονών το υπερηχογράφημα το σπινθηρογράφημα και την βιοψία με λεπτή βελόνα.
Με τον ορμονολογικό έλεγχο θα εκτιμηθεί εάν ο ασθενής είναι ευθυρεοειδικός υπερ-υποθυρεοειδικός και αυτό γίνεται κυρίως με τον προσδιορισμό της TSH και με την μέτρηση των θυρεοειδικών ορμονών
Δυσλειτουργία του θυρεοειδούς δεν αποκλείει το ενδεχόμενο κακοήθειας αλλά αυτό είναι πιο σπάνιο.
Το υψηλής ευκρίνειας υπερηχογράφημα έχει την ικανότητα να μετρά τον όγκο του αδένα και τον αριθμό και το μέγεθος των όζων που υπάρχουν . Η διακριτική ικανότητα φθάνει στο ανιχνεύει οζους 2-4 χιλ. Ανάλογα με τη συστασή τους οι όζοι διακρίνονται σε συμπαγείς , κυστικοί και μεικτοί δηλ με συμπαγή και κυστικά στοιχεία .Οι καθαρά κυστικοί όζοι είναι πάρα πολύ στάνιοι . Αν και το υπερηχογράφημα δεν μας βοηθά στον διαχωρισμό καλοήθων και κακοήθων όζων περισσότεροι όζοι με κακοήθεια είναι συμπαγείς, ακανόνιστοι και υποηχογενείς .Αποτιτανώσεις υπάρχουν σε 10-15 % όλων των όζων και εάν εντοπίζονται στη περιφέρεια του όζου είναι υπέρ της καλοήθειας ενώ εάν υπάρχουν στικτές αποτιτανώσεις μέσα στον όζο είναι πιθανόν να πρόκειται για θηλώδες καρκίνωμα.
Το σπινθηρογράφημα δεν μπορεί να μας διαχωρίσει εάν ένας όζος είναι καλοήθης η κακοήθης αλλά μπορεί να μας δώσει την πληροφορία εάν υπάρχουν ηυξημένες πιθανότητες ο όζος να έχει κακοήθεια. Είναι γνωστό ότι το 15% περίπου των ψυχρών είναι κακοήθεις ενώ οι χλιαροί όζοι που αντιπροσωπεύουν το 10% των όζων εχουν 6% πιθανότητα κακοήθειας ενώ το 5% των θερμών όζων εμφανίζουν κακοήθεια παρα πολύ σπάνια
Η βιοψία με λεπτή βελόνα ( FNA ) έγινε πρωταρχική εξέταση στη πλειονότητα των ασθενών με μονήρη όζο γιατί είναι ασφαλής φθηνή και μας κατευθύνει ποιοι ασθενείς θα πρέπει να χειρουργηθούν Τα αποτελέσματα τα οποία μπορούμε να πάρουμε όταν το υλικό της βιοψίας είναι ικανοποιητικό είναι Καλοήθης, κακοήθης απροσδιόριστο (ύποπτο). Η ακρίβεια της μεθόδου φθάνει το 70-97 % και εξαρτάται από την εμπειρία του γιατρού που κάνει την βιοψία και την ικανότητα του κυτταρολόγου να αξιολογεί τα ευρήματα που υπάρχουν . Η πλειονότητα των αποτελεσμάτων (75%) είναι αρνητικά για κακοήθεια και αφορούν Ν Hashimoto και κολλοειδή βρογχοκήλη . Τα ψευδώς αρνητικά κυτταρολογικά αποτελέσματα είναι 1-6% και αφορούν κυρίως μη ικανοποιητική λήψη υλικού η λάθος διάγνωση . Τα λάθη αυτά γίνονται κυρίως σε όζους που είναι μικρότεροι του 1 εκ η μεγαλύτεροι 4 εκ , αιμορραγικούς όζους η πολυοζωδεις βρογχοκήλες όπου θα πρέπει να γίνονται πολλές βιοψίες και ενδεχομένως υπό υπερηχογραφική κάλυψη . Μια ανεπαρκής λήψη υλικού είναι μια αιτία για να έχει κανείς ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα και αυτό αφορά το 20% των βιοψιών όπου λίγα μόνο κύτταρα υπάρχουν και είναι αδύνατο η στήριξη μιας ασφαλούς διάγνωσης . Επανάληψη της βιοψίας είναι δυνατό στο 50% των περιπτώσεων να δώσει υλικό για διάγνωση .
Οι περισσότερες περιπτώσεις ανεπαρκούς υλικού αφορούν απλές κύστεις η εκφυλίσεις αδενωμάτων και η ανεπάρκεια οφείλεται στα λίγα κυτταρα που περιέχονται σ αυτά . Θετικά κυτταρολογικά αποτελέσματα έχουμε στο 5-10% των περιπτώσεων και τα ψευδώς θετικά κυμαίνονται μεταξύ 3-6 % .Τα αδιευκρίνιστα η ύποπτα αποτελούν το 20 % περίπου και αφορούν περιπτώσεις θυλακιωδών νεοπλασμάτων . Η πιο συχνή καλοήθης κυτταρολογική εικόνα είναι του κολλοειδούς όζου που εμφανίζουν τα μακροθυλακιώδη αδενώματα . Η πιο συχνή κακοήθης διάγνωση είναι του θηλώδους καρκινώματος . Στη κατηγορία των αδιευκρίνιστων η ύποπων παρασκευασμάτων είναι το μικροθυλακιώδες αδένωμα , εμβρυικό αδένωμα το αδένωμα από κύτταρα Hurthle . H ακρίβεια της βιοψίας με χονδρή η λεπτή βελόνα από πολλά κέντρα είναι η ίδια γιαυτό η βιοψία με χονδρή βελόνα έχει καταργηθεί. 0πως προαναφέραμε η ακρίβεια της βιοψίας με λεπτή βελόνα φθάνει το 80-97%, η ειδικότητα 90-98% και η ευαισθησία το 80-90%.
