Κώστα Φαινέκου,Ενδοκρινολόγου
Διευθυντή Τμήματος Ενδοκρινολογίας και Μεταβολισμού-Διαβητολογικού Κέντρου
Νοσοκομείο «Κοργιαλένειο-Μπενάκειο ΕΕΣ»
Τα αποτελέσματα της μελέτης “Πρωτοβουλία για την υγεία των γυναικών-Women’s Health Initiative- WHI” που δημοσιεύθηκαν το 2002 (JAMA,288,3,321) άλλαξαν δραστικά τις απόψεις της ιατρικής κοινότητας ως προς τη χρησιμότητα της χορήγησης θεραπείας υποκατάστασης με οιστρογόνα για τη πρωτογενή η και δευτερογενή πρόληψη της καρδιαγγειακής νόσου.
Η τεράστια απήχηση της συγκεκριμένης μελέτης οφείλεται στούς παρακάτω λόγους.
1.Ηταν η πρώτη ελεγχόμενη με placebo,τυχαιοποιημένη μελέτη με μεγάλο αριθμό ατόμων (16.608) που σαν πρωταρχικό στόχο είχε την αξιολόγηση της επίδρασης της θεραπείας υποκατάστασης με τη χορήγηση συνδυασμού συζευγμένων οιστρογόνων-προγεστινοειδούς στην επίπτωση καρδιαγγειακής νόσου σε υγιείς μετεμμηνο-παυσιακές γυναίκες με μήτρα.
2.Τα αρχικά της ευρήματα έδειξαν ότι η Θ.Ο.Υ όχι μόνο δεν ήταν καρδιοπροστατευτική αλλά αύξανε το σχετικο κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβαμάτων όπως εμφράγματος του μυοκαρδίου (1,29) και αγγειακού εγκεφαλικού (1,41) ανατρέποντας τη μέχρι τότε αντίληψη από μελέτες παρατήρησης, όπως η Nurses Health Study ,που εύρισκαν ότι η χορήγηση οιστρογόνων μετά την εμμηνόπαυση μειώνει το κίνδυνο εκδήλωσης καρδιαγγειακής νόσου.
3. Η μελέτη διακόπηκε πρόωρα μετά από περίοδο παρακολούθησης 5,2 ετών λόγω της παρατηρηθείσης αύξησης της επίπτωσης διηθητικού καρκίνου του μαστού πάνω από τα όρια ασφαλείας που είχαν τεθεί αρχικά από τους σχεδιαστές της μελέτης.
4.Επιβεβαίωνε τα ευρήματα προηγουμένων μελετών, όπως της HERS II (Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study) και της Women Estrogen-Progestin Lipid Lowering Hormone Atherosclerosis Regression Trial,όπου η χορήγηση Θ.Ο.Υ σε γυναίκες με στεφανιαία νόσο δεν επηρέαζε την εξέλιξη της αθηρωματικής νόσου η την επίπτωση καρδιαγγειακών συμβαμάτων.
Η WHI δέχθηκε κριτική και αμφισβήτηση των αποτελεσμάτων που αφορούσαν στην αναφερόμενη αύξηση του καρδιαγγειακού κινδύνου για τους εξής λόγους.
1.Η ηλικία των ατόμων της μελετης (50-79 με μέση τιμή 63 έτη) ήταν πολύ μεγαλύτερη από τη συνήθη ηλικία έναρξης Θ.Ο.Υ και οπωσδήποτε μεγαλύτερη από των γνωστών μελετών παρατήρησης, όπως η Nurses Health Study (NHS) όπου η ηλικία στρατολόγησης ήταν 33-55 έτη.
2. Το 50% των ατόμων της WHI ήταν τρέχοντες η παλιοί καπνιστές ενώ της NHS μόνο 7%.
3.Ο Δ.Μ.Σ στο 34% των ατόμων της WHI ήταν >30 δηλαδή υπέρβαροι.
4.Τα ευρήματα αφορούσαν μία δοσολογία ενός συγκεκριμμένου σκευάσματος που εχορηγείτο από το στόμα και δεν μπορούσαν να επεκταθούν σε άλλους θεραπευτικούς συνδυασμούς η άλλες οδούς χορήγησης.
Πέρα όμως από τη κριτική και τις επιφυλάξεις αποδοχής των ευρημάτων της μελέτης WHI που οφείλονταν σε εγγενείς αδυναμίες του σχεδιασμού της και εκτός από τις προηγούμενες μελέτες παρατήρησης,όπως η NHS που είχαν καταλήξει σε διαφορετικά συμπεράσματα ,πρόσφατα ανακοινώθηκαν αποτελέσματα από δύο μελέτες (Estrogen for the Prevention of Atherosclerosis,Ann Intern Med. 2001,135,939 και Hormone Replacement Τherapy is Associated with Less Coronary Atherosclerosis in Postmenopausal Women,J Clin Endocrinol Metab. 2003 ,88:5611) οπου υποστηρίζεται ότι η χορήγηση Θ.Ο.Υ μειώνει την επίπτωση στεφανιαίας νόσου σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες όταν η χορήγηση οιστρογόνων αρχίζει σε σύντομο χρονικό διάστημα μετά την εμμηνόπαυση.
Σύμφωνα με τις υπάρχουσες μέχρι τώρα ενδείξεις μπορούμε να καταλήξουμε στα ακόλουθα συμπεράσματα όσον αφορά στη θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης.
1.Η χορήση Θ.Ο.Υ είναι αναποτελεσματική σε γυναίκες που ήδη πάσχουν από καρδιαγγειακή νόσο και δεν συνιστάται.
2.Η Θ.Ο.Υ μπορεί να επιβραδύνει η να αναστείλει τη διαδικασία της αθηροσκλήρυνσης εφόσον χορηγηθεί σύντομα μετά την εμμηνόπαυση.
3.Σε κάθε περίπτωση η χορήγηση η μη Θ.Ο.Υ θα πρέπει να αποφασίζεται κατά περίπτωση λαμβάνοντας υπόψη τις κοινά αποδεκτές ενδείξεις και αντενδείξεις της θεραπείας.(κληρονομικό,Ca μαστού, ηλικία, αγγειοκινητικές και ουροποιογεννητικές διαταραχές εμμηνόπαυσης, συνεργασιμότητα ασθενούς ,κάπνισμα κλπ)
4.Όπως εδειξε και η WHI η Θ.Ο.Υ μειώνει την επίπτωση καταγμάτων του ισχίου συνεπώς, σύμφωνα και με άλλες μελέτες παρατήρησης, η ευνοική επίδραση στην οστική πυκνότητα και στη μείωση των οστεοπορωτικών καταγμάτων μπορεί να αποτελέσει μία πρόσθετη ένδειξη χορήγησης αλλά όχι αποκλειστική ιδιαίτερα όταν η οστική πυκνότητα είναι ιδιαίτερα χαμηλή.
