Αποστολίνας Στέργιος
Ενδοκρινολόγος
[email protected]
Η οστεοπόρωση είναι μία πάθηση των οστών που χαρακτηρίζεται από ελαττωμένη οστική μάζα και διαταραχή της μικροαρχιτεκτονικής τους με αποτέλεσμα αυτά να γίνονται πιο εύθραυστα.
Τα οστά μας αποκτούν τη μέγιστη μάζα τους σε νεαρή ηλικία, περίπου 25 ετών και αυτή είναι μεγαλύτερη για τους άνδρες απ’ ότι στις γυναίκες. Στη συνέχεια αρχίζει μια αδιάλειπτη προοδευτική μείωση, με σταθερό ρυθμό, της οστικής μάζας μέχρι το τέλος της ζωής του ανθρώπου. Μετά την εμμηνόπαυση ο ρυθμός αυτός επιταχύνεται για λίγα χρόνια ενώ κάτι τέτοιο δεν συμβαίνει στους άνδρες. Η μέγιστη οστική μάζα εξαρτάται κυρίως από γενετικούς παράγοντες αλλά και από την διατροφή, την άσκηση, ενδοκρινικές και άλλες παθήσεις. Όσο πιο μεγάλη είναι η οστική μάζα τόσο πιο απίθανο είναι να εμφανίσει κάποιος οστεοπόρωση. Με βάση τα παραπάνω μπορεί κανείς να καταλάβει γιατί οι γυναίκες θα κάνουν πιο γρήγορα και πιο συχνά οστεοπόρωση από τους άνδρες. Ωστόσο δεν πρέπει να παραβλέπουμε το γεγονός ότι και οι άνδρες είναι υποψήφιοι για την πάθηση σε μεγαλύτερες ηλικίες.
Η οστεοπόρωση που εμφανίζεται λόγω της φυσιολογικής μείωσης της οστικής μάζας θεωρείται πρωτοπαθής και είναι κυρίως μετεμμηνοπαυσιακή και γεροντική. Υπάρχουν όμως και πολλές παθήσεις που μπορούν να δημιουργήσουν δευτεροπαθή οστεοπόρωση. Ένας μικρός και σε καμία περίπτωση ολοκληρωμένος κατάλογος αιτίων περιλαμβάνει ενδοκρινικές παθήσεις (υπερθυρεοειδισμός πρωτοπαθής και φαρμακευτικός, υπερπαραθυρεοειδισμός, σύνδρομο Cushing, πρόωρη εμμηνόπαυση, σακχαρώδης διαβήτης, υπογοναδισμός), αιματολογικές παθήσεις (μεσογειακή αναιμία, δρεπανοκυτταρική αναιμία, πολλαπλούν μυέλωμα, λευχαιμίες, λεμφώματα), παθήσεις του πεπτικού συστήματος (κοιλιοκάκη, ελκώδης κολίτιδα, επεμβάσεις για απώλεια βάρους), ρευματολογικές παθήσεις (ρευματοειδής αρθρίτιδα, ερυθηματώδης λύκος, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα) και πολλές άλλες.
Η οστεοπόρωση δεν έχει συμπτώματα, έχει όμως συνέπειες και αυτές είναι τα κατάγματα ευθραυστότητας, δηλαδή κατάγματα τα οποία συμβαίνουν χωρίς να προηγηθεί έντονος τραυματισμός. Υπολογίζεται ότι υπάρχουν περίπου 200 εκατομμύρια άνθρωποι στον κόσμο με οστεοπόρωση, 75 εκατομμύρια στην Ευρώπη, στην Ιαπωνία και στις ΗΠΑ, ενώ στην Ελλάδα ο αριθμός που αναφέρεται είναι πάνω από μισό εκατομμύριο. Εξαιτίας της νόσου μία στις δύο γυναίκες και ένας στους δύο άνδρες θα υποστεί κάποιο κάταγμα στη ζωή του. Στις ΗΠΑ καταγράφονται δύο εκατομμύρια κατάγματα ετησίως και 180.000 εισαγωγές σε οίκους ευγηρίας. Στη χώρα μας αναφέρθηκαν 86.000 νέα κατάγματα ευθραυστότητας το 2010. Τα κυριότερα κατάγματα είναι αυτά της σπονδυλικής στήλης, που συμβαίνουν συνήθως σε νεαρότερες ηλικίες, του ισχίου σε μεγαλύτερες ηλικίες, και της κερκίδας αλλά μπορεί να αφορούν και οποιοδήποτε άλλο σημείο του σκελετού. Οι συνέπειες των καταγμάτων είναι δυσβάσταχτες σε ατομικό επίπεδο αφού μπορούν να οδηγήσουν σε πόνο, οξύ και χρόνιο, μείωση ή και απώλεια της κινητικότητας, κυφοσκολίωση με καρδιοαναπνευστικά προβλήματα, απώλεια ύψους, κατάθλιψη, θάνατο, αλλά είναι πολύ μεγάλες και για την κοινωνία αφού οι δαπάνες για τη νοσηλεία και στη συνέχεια για την αποθεραπεία, ειδικά μετά από κατάγματα ισχίου, είναι τεράστιες.
Η διάγνωση της οστεοπόρωσης γίνεται με δύο τρόπους α) εργαστηριακά με τη μέτρηση της οστικής πυκνότητας με DXA, υπερηχογραφία QUS ή με αξονική τομογραφία QCTκαι β)κλινικά με την παρουσία κατάγματος ευθραυστότητας. Η μέθοδος αναφοράς για τη μέτρηση της οστικής πυκνότητας είναι η DXA και με αυτή μπορεί να γίνει μέτρηση στη σπονδυλική στήλη, στο ισχίο ή στο περιφερικό τμήμα της κερκίδας. Έχει δειχθεί ότι η μείωση της οστικής πυκνότητας όπως αυτή μετράται με τη DXA σχετίζεται με αυξημένη πιθανότητα κατάγματος. Η πρόβλεψη αυτή έχει μεγαλύτερη ακρίβεια για το σημείο του σκελετού όπου έγινε η μέτρηση. Η μέθοδος έχει τα πλεονεκτήματα ότι είναι ευρέως διαθέσιμη, σχετικά φθηνή, με ελάχιστη έκθεση στην ακτινοβολία, όσο και η έκθεση κατά τη διάρκεια ενός αεροπορικού ταξιδιού, και τέλος επιτρέπει τη διαδοχική παρακολούθηση των ασθενών. Καλό θα ήταν να γίνεται μέτρηση και στη σπονδυλική στήλη και στο ισχίο, επειδή μερικές φορές η μείωση της οστικής πυκνότητας θα είναι μεγαλύτερη στο ένα σημείο παρά στο άλλο. Επίσης καλό θα είναι να γίνονται οι διαδοχικές μετρήσεις στο ίδιο μηχάνημα και εάν είναι δυνατό και από τον ίδιο χειριστή. Προσοχή χρειάζεται σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας καθώς η παρουσία σπονδυλικών καταγμάτων, οστεοφύτων, σκολίωσης ή επασβεστώσεων της κοιλιακής αορτής μπορεί να επηρεάσει την αξιοπιστία της μεθόδου. Στις περιπτώσεις αυτές προτιμάται η μέτρηση να γίνεται στο ισχίο. Στη χώρα μας το ασφαλιστικό σύστημα καλύπτει τη μέτρηση σε μία σκελετική θέση κάθε φορά. Η έκθεση που εκτυπώνεται από το ακτινολογικό εργαστήριο δίνει δύο αριθμούς. Το Τ score, που συγκρίνει την οστική μάζα του εξετασθέντος με αυτή των νεαρών ενηλίκων και το Z score που τη συγκρίνει με αυτή ανθρώπων της ίδιας ηλικίας. Εάν το Τ score είναι <-1 η οστική πυκνότητα είναι φυσιολογική, εάν είναι μεταξύ -1 και -2,5 τότε υπάρχει οστεοπενία, εάν είναι >-2,5 μιλάμε για οστεοπόρωση, η οποία θα χαρακτηριστεί σοβαρή εάν συνυπάρχει κάταγμα. Μέτρηση συστήνεται να γίνεται σε γυναίκες άνω των 65 ετών και σε άνδρες άνω των 75. Επίσης σε γυναίκες 50-64 και σε άνδρες 50-74 εάν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου για κατάγματα ή οστεοπόρωση. Τέτοιοι παράγοντες είναι προηγηθέντα κατάγματα ευθραυστότητας, κάταγμα ισχίου στους γονείς, ιστορικό πτώσεων, καπνίσματος ή κατανάλωσης άνω των τριών μερίδων οινοπνευματωδών ποτών ημερησίως ή παρουσία αιτίων δευτεροπαθούς οστεοπόρωσης. Στα άτομα ηλικίας 40-49 ετών η μέτρηση μπορεί να γίνει εάν εκτιμηθεί με βάση τη συμπλήρωση του ειδικού ερωτηματολογίου FRAX ότι η πιθανότητα κατάγματος στην επόμενη δεκαετία είναι μεγάλη. Τέλος μέτρηση γίνεται για την παρακολούθηση της ανταπόκρισης ενός ασθενούς στη θεραπεία, συνήθως ανά διετία.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Θεραπεία συστήνεται για μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και άνδρες άνω των 50 με: α)κάταγμα ισχίου ή σπονδυλικής στήλης διαπιστωμένο κλινικά ή ακτινολογικά, β)οστεοπόρωση στη σπονδυλική στήλη ή στον αυχένα του μηριαίου, με αποκλεισμό δευτεροπαθούς οστεοπόρωσης και γ) με οστεοπενία εάν η δεκαετής πιθανότητα για κάταγμα με βάση το FRAX είναι αυξημένη.
Η θεραπεία περιλαμβάνει τη χορήγηση φαρμάκων, ασβεστίου και βιταμίνης D. Τα φάρμακα διακρίνονται σε εκείνα που μειώνουν την απώλεια οστικής μάζας και σε εκείνα που την αυξάνουν την οστική μάζα. Στην πρώτη ομάδα ανήκουν τα διφωσφονικά, το denosumab, τα SERMS και το ρανελικό στρόντιο. Τα διφωσφονικά έχουν χρησιμοποιηθεί ευρέως σε όλο τον κόσμο, υπάρχει μεγάλη εμπειρία στη χρήση τους για πάνω από 20 χρόνια, είναι φθηνά και έχουν αποδείξει ότι μειώνουν τα κατάγματα της σπονδυλικής στήλης, του ισχίου και τα μη σπονδυλικά (με διαφορές ανάμεσα στα μέλη της ομάδας). Χορηγούνται από το στόμα, μία φορά την εβδομάδα η αλενδρονάτη, δύο συνεχόμενες ημέρες το μήνα η ρισεδρονάτη και μία φορά το μήνα η ιμπανδρονάτη. Λαμβάνονται το πρωί, με ένα ποτήρι νερό βρύσης, χωρίς άλλα φάρμακα ή τροφή για μισή έως μία ώρα. Στο διάστημα αυτό ο ασθενής δεν ξαπλώνει και αποφεύγει το σκύψιμο. Η ζολεδρονάτη χορηγείται μία φορά το χρόνο ενδοφλέβια. Αντενδείκνυνται σε ασθενείς με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση ή οισοφαγική στένωση. Μερικοί ασθενείς μπορεί να παρουσιάσουν μυοσκελετικούς πόνους μετά τη λήψη διφωσφονικών. Συνήθως οι πόνοι είναι ήπιοι αλλά ενίοτε είναι αρκετά ισχυροί ώστε να επιβάλλουν τη διακοπή της θεραπείας. Η μέγιστη διάρκεια θεραπείας δεν έχει καθοριστεί ακριβώς αλλά φαίνεται ότι μετά από 3 έτη για τη ζολεδρονάτη και 5 έτη για τα υπόλοιπα χρειάζεται επανεκτίμηση από τον θεράποντα. Δύο ειδικές, σπάνιες παρενέργειες που φαίνεται να σχετίζονται με τα διφωσφονικά αλλά και το denosumab είναι η οστεονέκρωση της γνάθου και τα άτυπα κατάγματα του μηριαίου.
Το denosumab είναι επίσης αντιοστεοκλαστική θεραπεία και χορηγείται με υποδόρια ένεση μία φορά στο εξάμηνο. Μειώνει τα σπονδυλικά και τα μη σπονδυλικά κατάγματα και έχει ένδειξη στη μεταεμμηνοπαυσιακή και στην ανδρική οστεοπόρωση όπως και στην οστεοπόρωση που παρατηρείται σε ασθενείς με καρκίνο του προστάτη ή του μαστού, οι οποίοι παίρνουν αγωγή με αντιανδρογόνα ή με αναστολείς της αρωματάσης αντίστοιχα. Και το denosumab έχει ως παρενέργεια μερικές φορές πόνο στη πλάτη ή στα άκρα, οστεονέκρωση της γνάθου ή άτυπα κατάγματα.
Οι εκλεκτικοί τροποποιητές των υποδοχέων οιστρογόνων SERMS έχουν ένδειξη στη μεταεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση και έχει δειχθεί ότι μειώνουν τα σπονδυλικά αλλά όχι τα κατάγματα του ισχίου. Η χρήση τους σχετίζεται με αύξηση των εξάψεων και μερικές φορές με θρομβοεμβολικά επεισόδια. Η χρήση της ραλοξιφένης μειώνει τον καρκίνο του μαστού αλλά το φάρμακο δεν έχει ένδειξη για πρόληψη αυτού.
Το μοναδικό αναβολικό φάρμακο είναι η τεριπαρατίδη που είναι ανάλογο της παραθορμόνης και η ίδια η παραθορμόνη. Έχει ένδειξη για γυναικεία και ανδρική οστεοπόρωση και για οστεοπόρωση από γλυκοκορτικοειδή, ενώ έχει δειχθεί ότι μειώνει τα σπονδυλικά και τα μη σπονδυλικά κατάγματα. Χορηγείται με καθημερινή υποδόρια ένεση και για μέγιστη χρονική διάρκεια τους 24 μήνες. Η χορήγηση τους χρειάζεται προέγκριση από επιτροπή του ΕΣΥ.
Απαραίτητη είναι η καθημερινή πρόσληψη επαρκούς ποσότητας ασβεστίου, κατά προτίμηση από τις τροφές, και βιταμίνης D με τη μορφή συμπληρωμάτων. Τέλος θα πρέπει να διορθώνονται όσοι παράγοντες προδιαθέτουν σε εμφάνιση οστεοπόρωσης όπως κάπνισμα και υπερβολική χρήση οινοπνευματωδών ενώ θα πρέπει να τονίζεται και η σημασία της άσκησης στη πρόληψη των καταγμάτων.
Συμπερασματικά η οστεοπόρωση είναι μία συχνή πάθηση ειδικά στις μεγαλύτερες ηλικίες για την οποία ευτυχώς σήμερα υπάρχουν αξιόπιστες μέθοδοι διάγνωσης και αποτελεσματικοί τρόποι θεραπείας.
