Δημήτρης Α. Σιδερής, Ομότιμος καθηγητής καρδιολογίας Πανεπιστημίου Ιωαννίνων
Ύπαρξη. Η ζωή και ο θάνατος συνδέονται άμεσα με την έννοια της ύπαρξης. Όταν λέω ότι υπάρχει μια οντότητα εννοώ, τουλάχιστον για τις ανάγκες αυτής της πραγματείας, ότι διαφέρει από ό,τι αυτή δεν είναι. Μιλάμε δηλαδή για το θεμελιώδη νόμο της ταυτότητας, όπου το Α είναι Α και διαφέρει αναγκαστικά από το μη-Α. Η απουσία οποιασδήποτε διαφοράς από το περιβάλλον μιας οντότητας, είναι συνώνυμη με τη μη ύπαρξή της. Δεν είναι νοητός ένας λευκός λεκές πάνω σε ένα λευκό σεντόνι. Μ΄ αυτή την έννοια το Μηδέν δεν είναι συνώνυμο με το Μη-Είναι, αλλά με την ανυπαρξία διαφοράς μεταξύ Είναι και Μη-Είναι.
Κάθε τι που δημιουργήθηκε και υπάρχει, αναγκαστικά κάποτε θα πάψει να υπάρχει, καθώς ορίζει ο νόμος της Εντροπίας. Μια οντότητα παύει να υπάρχει με δύο κύριους τρόπους. Μπορεί να αφανίζεται από ένα εχθρικό περιβάλλον. Έτσι, μια σταγόνα νερού που αιωρείται στον ξηρό αέρα μπορεί να εξατμισθεί και τότε παύει να υπάρχει. Ο άλλος τρόπος είναι να πάψει να διαφέρει από το περιβάλλον της. Για παράδειγμα, μια σταγόνα νερού παύει να υπάρχει όταν πέσει στον ωκεανό – σταγόνα στον ωκεανό.
Γέννηση της ανθρώπινης ύπαρξης.Οι άνθρωποι αρχίζομε να υπάρχουμε τη στιγμή της σύλληψης, όταν εισέρχεται ένα πατρικό σπερματοζωάριο σε ένα μητρικό ωάριο. Εκείνη τη στιγμή δημιουργείται μια νέα οντότητα που έχει χαρακτηριστικά διαφορετικά από καθένα από τα συνιστώντα κύτταρα και, προπάντων, διαφορετικά από τη μητέρα που την φιλοξενεί. Το γονιμοποιημένο ωάριο αρχίζει να πολλαπλασιάζεται, ο αριθμός των κυττάρων της νέας οντότητας αυξάνεται με γεωμετρικό τρόπο και κάθε νέο κύτταρο τοποθετείται σε προγραμματισμένη θέση σε σχέση με τα άλλα και επιτελεί έργο που έχει ήδη προγραμματισθεί. Ο προγραμματισμός αυτός εμπεριέχεται στο γονιμοποιημένο ωάριο. Η μητέρα προσφέρει στο έμβρυο ενέργεια και ασφάλεια, αλλά δεν μπορεί να επηρεάσει τον τρόπο της ανάπτυξής του ούτε τον τρόπο της λειτουργίας του. Με τη σύλληψη δημιουργείται ένα νέο ον, που είναι αισθητό από όλους, το αισθητό Εγώ. Η μητέρα νοιώθει τις ποικίλες μεταβολές στο σώμα της τις οποίες συνεπάγεται η παρουσία του, βλέπει την κοιλιά της να μεγαλώνει και αισθάνεται τα σκιρτήματά του. Η μαμή το ψηλαφά. Ο γιατρός το βλέπει με ένα υπερηχογράφημα. Με ειδικές εξετάσεις μπορεί οποιοσδήποτε τρίτος να διαπιστώσει την παρουσία του, ακόμη και όταν έχει μέγεθος ελάχιστων κυττάρων.
Την ύπαρξη του εμβρύου την αντιλαμβάνονται όλοι, εκτός από το ίδιο το έμβρυο. Οι φυσικοχημικές ιδιότητες στο εσωτερικό του εμβρύου διατηρούνται σταθερές, χάρη στους ισχυρούς ομοιοστατικούς, αρνητικούς αναδραστικούς, μηχανισμούς του. Οι αντίστοιχες ιδιότητες στο περιβάλλον του εμβρύου διατηρούνται επίσης σταθερές, χάρη στους ομοιοστατικούς μηχανισμούς της μητέρας. Και αυτές οι σταθερές ιδιότητες είναι ακριβώς ίδιες μέσα και έξω από το έμβρυο, χωρίς να υπάρχει μηχανισμός αλληλεπηρεασμού τους. Στην επιφάνεια του εμβρύου υπάρχουν διάσπαρτοι ποικίλοι αισθητήρες που δέχονται από μέσα και απέξω από το έμβρυο τα ίδια ακριβώς ερεθίσματα: ίδια πίεση, ίδια υγρασία, ίδια οξύτητα, ίδια ωσμωτική πίεση, ίδια χημική σύσταση, ίδια τα πάντα. Έτσι, ακόμη και αν το τελειόμηνο έμβρυο έχει επαρκώς αναπτυγμένο εγκέφαλο, αδυνατεί να αντιληφθεί οποιαδήποτε διαφορά μεταξύ του εαυτού του και του περιβάλλοντός του, διότι τέτοια διαφορά δεν υφίσταται. Τη στιγμή της γέννησης, όλα ανατρέπονται. Το νεογνό εξακολουθεί να διατηρεί τη σταθερότητα των εσωτερικών ιδιοτήτων του, όπως ήταν και στην ενδομήτρια ζωή του. Από τον έξω κόσμο όμως, η επιφάνεια του εμβρύου κατακλύζεται από ένα καταιγισμό ερεθισμάτων που είναι διαφορετικά από το εσωτερικό του και μεταβάλλονται συνεχώς, απρόβλεπτα. Ένα νέο πρόσωπο λοιπόν γεννιέται, το νοητό Εγώ, που ξεχωρίζει τον εαυτό του από το περιβάλλον του. Οι άλλοι από το περιβάλλον του δεν το αντιλαμβάνονται άμεσα με τις αισθήσεις τους, μόνο το νοούν, το συμπεραίνουν από τη συμπεριφορά του.
Ο άνθρωπος είναι κοινωνικό ζώο. Μετά τη γέννησή του θα εισαχθεί στην κοινωνία. Με μια κοινωνική διαδικασία ή τελετή, με την παρουσία του παιδιού, των γονιών του, ενός μέλους της κοινωνίας ειδικά εντεταλμένου γι΄ αυτό το σκοπό (ιερέα, ληξιάρχου κλπ) και ενός τουλάχιστον μάρτυρα από την κοινωνία, όπως είναι ο ανάδοχος, γίνεται η εισαγωγή του νέου στην κοινωνία. Ένα νέο κοινωνικό Εγώ γεννάται. Τέτοιες κοινωνικές διαδικασίες υπήρχαν πάντοτε από τότε που οι άνθρωποι οργανώθηκαν σε κοινωνίες, όπως ήταν τα αρχαία Αμφιδρόμια, η Χριστιανική βάπτιση, η Ιουδαϊκή και Μουσουλμανική περιτομή, η εγγραφή στα δημοτικά ληξιαρχεία κλπ.
Η τριπλή υπόσταση της ύπαρξής μας δεν είναι νέα αντίληψη. Ψυχολόγοι και Φιλόσοφοι την έχουν περιγράψει. Ο ψυχολόγος William James, περιγράφει το Αισθητό Εγώ ως Material Me, το Νοητό Εγώ ως Spiritual Me και το Κοινωνικό Εγώ ως Social Me. Ο Sigmund Freud, περιγράφει αντίστοιχα το Αισθητό Εγώ ως Id, το νοητό ως Ego και το κοινωνικό ως Sper-Ego. Ο φιλόσοφος Søren Aabye Kierkegaard αναφέρεται στο σώμα, την ψυχή και το πνεύμα. Ο Martin Heidegger αναφέρει αντίστοιχα το In-Der-Welt-Sein, το Dasein και το Mitsein. Με λιγότερη σαφήνεια, ο Jean Paul Sartre περιγράφει αντίστοιχα το corp, en-soi και pour-Autrui. Έχει γίνει εκτεταμένη ανάλυση σε καθεμιά από τις τρεις υποστάσεις της ύπαρξης ή του Εγώ μας, αλλά δεν έχει τονισθεί επαρκώς ο διαφορετικός χρόνος της γέννησης και του θανάτου τους, καθώς και η σημαντική ανεξαρτησία που υπάρχει μεταξύ τους, που επιτρέπει να κατανοηθούν δύσκολες έννοιες οι οποίες έχουν διαφορετική εικόνα σε καθεμιά από τις υποστάσεις. Τέτοιες είναι π.χ. η Υγεία, η Αλήθεια, η Ελευθερία, η Ισότητα κλπ. Θα αναφερθώ εδώ μόνο στη γέννηση και το θάνατο των τριών υποστάσεων σε συνάρτηση με την Υγεία και την Ιατρική, που μπορεί να παρέμβει στη γέννηση και στο θάνατο.
Θάνατος της ανθρώπινης ύπαρξης. Όπως στη γέννηση, έτσι και στο θάνατο των τριών υποστάσεων του Εγώ ο χρόνος που συμβαίνει είναι διαφορετικός. Το αισθητό Εγώ πεθαίνει τη στιγμή που χάνει την αυτορρύθμισή του και αρχίζει να εξομοιώνεται έτσι με το περιβάλλον του. Από τη στιγμή που θα σταματήσει οριστικά να λειτουργεί ο εγκέφαλος, που συντονίζει την αυτορρύθμιση του οργανισμού, αρχίζει το αισθητό Εγώ να αποκτά ίδια θερμοκρασία, ίδια χημεία, ίδια τα πάντα με το περιβάλλον του. «Χοῦς εἶ καὶ εἰς χοῦν ἀπελεύσει». Πριν από το θάνατο του αισθητού Εγώ επέρχεται ο θάνατος του νοητού Εγώ. Συμβαίνει κανονικά όταν πάψει οριστικά το συγκεκριμένο πρόσωπο να ξεχωρίζει τον εαυτό του από το περιβάλλον του. Αυτό συμβαίνει συνήθως λίγα λεπτά πριν από το θάνατο του αισθητού Εγώ, αλλά σε βαριά κώματα μπορεί να προηγείται ώρες, μέρες, μήνες, ακόμη και έτη προηγουμένως. Το πολύ, σε βίαιο θάνατο να συμβούν ταυτόχρονα η απώλεια του νοητού και του αισθητού Εγώ. Στον ύπνο, τακτικά κάθε μέρα, καθένας χάνει την αντίληψη της διαφοράς του από το περιβάλλον του, αν και διατηρεί στη φάση των ονείρων του την αυτοαίσθηση της ταυτότητάς του. Ο θάνατος του κοινωνικού Εγώ θα επέλθει μετά το θάνατο του αισθητού Εγώ, με μια τελετή, όπως έγινε και η γέννησή του. Τέτοια τελετή είναι η κηδεία, η διαγραφή από τα ληξιαρχικά βιβλία κλπ. Θα πρέπει να σημειωθεί εδώ ότι η σωματική και λειτουργική μορφή του θανόντος διατηρείται σαν σε εκμαγείο στο κοινωνικό περιβάλλον του ατόμου που έχει πεθάνει, στη μνήμη δηλαδή όσων είχε γνωρίσει, είχε επηρεάσει κατά κάποιον άμεσο ή έμμεσο τρόπο τη ζωή τους και που είχαν επηρεάσει αντίστοιχα τη ζωή εκείνου. Τα μνημόσυνα, ονοματοδοσίες δρόμων και πλατειών, πορτραίτα, φωτογραφίες, βίντεο κλπ συμβάλλουν στη διατήρηση της ύπαρξης του θανόντος στη μνήμη της κοινωνίας. Ακόμη ο αισθητά και νοητά πεθαμένος μπορεί να ενεργεί στην κοινωνία, με αφύσικο τρόπο βέβαια, όπως να παίρνει σύνταξη, να ψηφίζει, να δικαιοπραττεί, ακόμη και να ηγείται και να νικά σε μια μάχη, όπως ο θρυλικός Ελ Σιντ. Μ΄ αυτή την έννοια, το κοινωνικό Εγώ εξακολουθεί να ζει στο κοινωνικό εκμαγείο του για όσο χρόνο το θυμάται η κοινωνία. Η ευχή «Αιωνία η μνήμη» γίνεται έτσι συνώνυμη με την Πλατωνική «Αθανασία της ψυχής» και το κοινωνικό Εγώ του θανόντος εξακολουθεί να υπάρχει ένθα «ουκ έστι πόνος, ου θλίψη ου στεναγμός, αλλά», στη μνήμη τηςκοινωνίας, «ζωή ατελεύτητος».
Υγεία και Ιατρική. Μεταξύ ζωής και θανάτου παρεμβάλλονται η Υγεία και η Νόσος, που μπορεί να επισπεύσει την έλευση του θανάτου. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας όρισε ως υγεία, «την κατάσταση πλήρους σωματικής, ψυχικής και κοινωνικές ευεξίας και όχι απλώς την απουσία νόσου ή αναπηρίας». Μ΄ άλλα λόγια η Υγεία αφορά ξεχωριστά και τις τρεις υποστάσεις του Εγώ.
Όπως είναι φυσικό, και η Ιατρική, που ασχολείται με την προάσπιση και την αποκατάσταση της χαμένης υγείας, αφορά και τις τρεις υποστάσεις της ύπαρξης. Από την άποψη του αισθητού Εγώ, η ιατρική διαπιστώνει την ύπαρξη νόσου με βάση την αντικειμενική εξέταση του ασθενή, όπως την πρωτοπαρουσίασε ο Ιπποκράτης. Τη συμπληρώνει μεγεθύνοντας με την τεχνολογία την οξύτητα των αισθήσεων του ιατρού, με τις ποικίλες εξετάσεις, βιοχημικές, μικροβιολογικές, εξεικονιστικές κλπ. Σκοπός της ιατρικής από αυτή τη σκοπιά είναι να αναβάλει όσο είναι δυνατό το θάνατο του αισθητού Εγώ. Ένα από τα κυριότερα επιτεύγματα του τελευταίου αιώνα υπήρξε η θεαματική επιμήκυνση του προσδόκιμου της επιβίωσης, χάρη κυρίως στην ιατρική πρόοδο. Από την άποψη του νοητού Εγώ, η διάγνωση τίθεται στη βάση του ιστορικού, δηλαδή των συμπτωμάτων, του ασθενή και στοχεύει στη βελτίωση της ποιότητας ζωής του αρρώστου. Από την άποψη του κοινωνικού Εγώ, η διάγνωση στηρίζεται στο ψυχοκοινωνικό ιστορικό, δηλαδή στη διαπίστωση του πόσο περιορίζονται από τη νόσο οι κοινωνικές δραστηριότητες του αρρώστου προς την οικογένεια, τους φίλους, το επάγγελμα, την κοινωνία γενικότερα. Σκοπός της ιατρικής είναι από αυτή τη σκοπιά η αποκατάσταση των κοινωνικών σχέσεων του ατόμου.
Σαν παράδειγμα των παραπάνω, η καρδιακή ανεπάρκεια ορίζεται ποικιλοτρόπως. Από την άποψη του αισθητού Εγώ σημαίνει την παρουσία ρόγχων στους πνεύμονες και οιδημάτων στα κάτω άκρα, επηρεασμό ποικίλων εξετάσεων, όπως είναι του κλάσματος εξώθησης στο υπερηχοκαρδιογράφημα, του νατριουρητικού πεπτιδίου στο αίμα κλπ. Από την άποψη του νοητού Εγώ, καρδιακή ανεπάρκεια είναι η παρουσία δύσπνοιας, ορθόπνοιας, με συγκεκριμένα χαρακτηριστικά. Και από την άποψη του κοινωνικού Εγώ είναι ο βαθμός περιορισμού των κοινωνικών δραστηριοτήτων του ατόμου, όπως γίνεται η επικρατούσα ταξινόμηση της καρδιακής ανεπάρκειας από την Καρδιολογική Εταιρεία της Νέας Υόρκης.
Η θεραπεία καθεμιάς από τις τρεις όψεις της υγείας κατά κανόνα συμβάλλει και στη βελτίωση των λοιπών όψεων, αλλά οι εξαιρέσεις είναι συχνές. Για παράδειγμα, τα μέσα για να παραταθεί η ζωή είναι συχνά ενοχλητικά ως και ανυπόφορα. Οι ποικίλες δίαιτες, η λήψη φαρμάκων για τη χοληστερόλη και την υπέρταση, η αλλαγή τρόπου ζωής, όπως διακοπή του καπνίσματος, οι χημειοθεραπείες, δεν είναι καθόλου ευχάριστες ιατρικές παρεμβάσεις. Εξάλλου η συμπτωματική αγωγή για τη βελτίωση της νόσου του νοητού Εγώ όχι σπάνια μπορεί να βλάπτει τους σκοπούς της ιατρικής για το αισθητό Εγώ. Η λήψη κάποιων αναλγητικών για τον πόνο μπορεί να προκαλέσει νόσο του αίματος και θάνατο σε ορισμένες περιπτώσεις. Μετά από έμφραγμα η παρουσία κάποιων αρρυθμιών ενοχλεί τον άρρωστο και είναι ένας δείκτης απειλούμενου θανάτου. Η χορήγηση ορισμένων αντιαρρυθμικών ελαττώνει τις αρρυθμίες, ανακουφίζει τον άρρωστο, αλλά επισπεύδει το θάνατο, αντί να παρατείνει, τη ζωή. Εξάλλου, δεν είναι σπάνιες οι περιπτώσεις που η καταφυγή στη νόσο είναι μια διέξοδος από κοινωνικά αδιέξοδα, όπως σε ποικίλες νευρώσεις. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η νόσος, «οι βάρβαροι, είναι μια κάποια λύσις». Από κοινωνική σκοπιά, υπάρχει ένα παράδοξο. Ο ασθενής εμποδίζεται, λόγω της νόσου του, να εργάζεται και να κερδίζει χρήματα. Και σ΄ αυτήν ακριβώς τη φάση αναγκάζεται να δαπανήσει χρήματα για να αποκαταστήσει την ικανότητα να κερδίζει χρήματα, έτσι που μπορεί να επιδεινώνονται σοβαρά άλλες όψεις της ατομικής ευεξίας.
Ιατρική στην αρχή της ζωής.
Καθώς η ιατρική μπορεί να επηρεάσει τόσο την αρχή όσο και το τέλος της ζωής, εγείρονται πολλαπλά ηθικά προβλήματα τόσο για το γιατρό όσο και για την κοινωνία. Ως προς την αρχή της ζωής, ένα σοβαρό κοινωνικό δίλημμα είναι εκείνο της πρόληψης και της διακοπής της κύησης.
Η αντισύλληψη, καταδικάζεται συνήθως από θρησκευτική πλευρά, αλλά τα επιχειρήματα εναντίον της δεν είναι πολύ ισχυρά. Η ιατρική επέμβαση συντελείται πριν από τη δημιουργία νέου όντος και η ίδια η αντισύλληψη είναι θέμα που αφορά ένα συγκεκριμένο άτομο είτε γυναίκα είναι είτε άνδρας.
Η κοινωνία δεν έχει αποφασίσει με τρόπο αμετάκλητο αν η έκτρωση είναι φόνος ή όχι. Το δίλημμα γίνεται δυσκολότερο, καθώς το κύημα είναι προϊόν όχι ενός μόνον, αλλά δύο ατόμων.
Γενικότερα, η κοινωνία δεν έχει αποφασίσει τι ακριβώς είναι η ανθρωποκτονία, διότι ο ορισμός της προϋποθέτει ότι έχει γίνει αποδεκτή η ιεραρχική προτεραιότητα της μιας από τις τρεις υποστάσεις του Εγώ πάνω στις άλλες.
Αν δεχθούμε ότι το αισθητό Εγώ είναι ιεραρχικά ανώτερο από τις άλλες δύο υποστάσεις, επειδή είναι προϋπόθεσή τους, τότε, η έκτρωση είναι ανθρωποκτονία, καθώς σημαίνει το φόνο της επικρατούσας αισθητής όψης μιας οντότητας έστω και αν δεν έχει νοητή ή κοινωνική, υπόσταση. Αν δεχθούμε ότι η νοητή ύπαρξη είναι ιεραρχικά ανώτερη από την αισθητή και την κοινωνική, διότι αυτό ορίζει τις εκδηλώσεις των άλλων δύο υποστάσεων, τότε η έκτρωση δεν αποτελεί ανθρωποκτονία, διότι το αγέννητο έμβρυο δεν είναι ακόμη πλήρης άνθρωπος, δεν έχει ακόμη ούτε νοητή ούτε κοινωνική υπόσταση. Πώς να σκοτωθεί ένας άνθρωπος που δεν έχει γεννηθεί; Αν, τέλος, δεχθούμε ότι η κοινωνική διάσταση του Εγώ μας είναι ιεραρχικά ανώτερη, τότε ο φόνος ενός βρέφους πριν εισαχθεί στην κοινωνία δεν είναι ανθρωποκτονία και ο βρεφοκτόνος πρέπει να αντιμετωπίζεται διαφορετικά από τον ανθρωποκτόνο.
Το βασικό επιχείρημα υπέρ της ιεραρχικής ανωτερότητας της αισθητής ύπαρξης είναι ότι χωρίς αυτήν θεωρείται ότι δεν μπορούν να υφίστανται ούτε η νοητή ούτε η κοινωνική ύπαρξή μας. Όμως ποια είναι η αξία της αισθητής ύπαρξης, όταν η νοητή ύπαρξη είναι απαράδεκτη, για ποικίλους λόγους ή και απούσα; Η απόλυτη προτεραιότητα της αισθητής ύπαρξης έχει κυριαρχήσει στην ιατρική παραδοσιακά, ιδιαίτερα μετά το δεύτερο Παγκόσμιο πόλεμο. Δεν ήταν όμως πάντοτε έτσι. Χαρακτηριστικός είναι ο μύθος του Τιθωνού στην αρχαιότητα.
Η όμορφη Ηώς, αδελφή του Ήλιου και της Σελήνης, ερωτεύθηκε ένα ωραίο παλικάρι, τον Τιθωνό. Τόσος ήταν ο έρωτάς της, που παρακάλεσε το Δία να χαρίσει αθανασία στον αγαπημένο της. Για να ζήσουν για πάντα μαζί. Κι ο καλός ο Δίας εισάκουσε την παράκλησή της και τον έκανε αθάνατο. Η Ηώς όμως ξέχασε να ζητήσει από το Δία (πάντα στον προγραμματισμό του μέλλοντος κάτι σημαντικό μας ξεφεύγει!) να χαρίσει στον καλό της και αιώνια νεότητα. Κι έτσι εκείνη έμενε διαρκώς νέα και ωραία, ενώ εκείνος δίπλα της γερνούσε, γερνούσε, ζάρωνε, όλο ζάρωνε κι η φωνή του έγινε τσιριχτή, επαναληπτική. Η Ηώς, για να τον απαλλάξει από το μαρτύριο, τον μεταμόρφωσε σε τζιτζίκι για ν΄ ακούει τουλάχιστον τη φωνή του χωρίς να τον βλέπει.
Γενικά έχει γίνει παραδεκτό ότι η ζωή της μητέρας, που είναι μια τέλεια αισθητή, νοητή και κοινωνική οντότητα είναι πιο σημαντική από εκείνη του εμβρύου που είναι μόνον αισθητή ύπαρξη. Επομένως, όταν κινδυνεύει η μητέρα από την κύηση, η έκτρωση αποτελεί ιατρική ένδειξη. Ο ιατρός, ορκισμένος να υπηρετεί το συμφέρον του ασθενή του, οφείλει να ενεργήσει σε τέτοιες περιπτώσεις ανάλογα, σύμφωνα με το φυσικό δίκαιο, έστω και αν το τυπικό δίκαιο, οι νόμοι της χώρας δηλαδή, ορίζουν διαφορετικά. Λιγότερο σαφής, πάντως ισχυρή, είναι η ένδειξη όταν έχει διαγνωσθεί ενδομήτρια κάποια ανωμαλία στο έμβρυο. Τα προβλήματα για τη λήψη απόφασης είναι πιο δύσκολο να επιλυθούν όταν οι ενδείξεις είναι κοινωνικές και όχι ιατρικές. Τέτοιες είναι π.χ. σε κυήσεις που έχουν προκύψει από βιασμό, αιμομιξία, σε ανήλικα και άγαμα κορίτσια και παρόμοιες καταστάσεις. Σε περιπτώσεις κύησης σε μια έγγαμη ενήλικη γυναίκα, όταν συμφωνούν και οι δύο σύζυγοι μοιάζει το θέμα σχετικά απλό. Όμως γίνεται πολύπλοκο όταν μόνον η μητέρα επιθυμεί τη διακοπή της κύησης, χωρίς ιατρική ένδειξη, ενώ ο σύζυγος δεν συναινεί, καθώς, όπως αναφέρθηκε ήδη, για τη δημιουργία του κυήματος έχουν συμβάλει εξίσου και οι δύο σύζυγοι. Στην άγαμη μητέρα η άποψη του βιολογικού πατέρα μπορεί προφανώς να αγνοηθεί, καθώς μάλιστα ενδέχεται να είναι άγνωστος.
Η νομιμοποίηση της έκτρωσης έχει το πλεονέκτημα ότι εξασφαλίζει ότι η πράξη γίνεται κάτω από τις πιο ασφαλείς συνθήκες. Έχει δειχθεί εξάλλου ότι ο αριθμός των εκτρώσεων δεν επηρεάζεται από την νομική αναγνώριση ή μη του δικαιώματος της έκτρωσης. Η τοποθέτηση της κοινωνίας πάνω στο ζήτημα στηρίζεται σε θρησκευτικούς, ιδεολογικούς ή άλλους λόγους. Ίσως δεν είναι τυχαίο ότι οι υπερσυντηρητικές πολιτείες στις ΗΠΑ, όπως η Νότια Ντακότα, είναι εκείνες που αφενός επιβάλλουν προσκόμματα στη διενέργεια έκτρωσης, με τη δικαιολογία ότι φονεύεται το πιο αδύναμο ανθρώπινο ον, ενώ οι ίδιες υιοθετούν τη διατήρηση της θανατικής καταδίκης μη σεβόμενες, επομένως την ανθρώπινη ζωή. Η κοινωνική απόφαση διευκολύνεται αν η κοινωνία αποφασίσει για την ιεραρχική προτεραιότητα των τριών υποστάσεων του Εγώ.
Ιατρική στο τέλος της ζωής. Ως προς τα τέλη της ζωής, η τρέχουσα αντίληψη θέτει ιεραρχικά το αισθητό Εγώ υπεράνω του νοητού και του κοινωνικού, καθώς αποτελεί την προϋπόθεση για να υπάρχουν τα δύο άλλα. Ωστόσο, αν ήταν έτσι, ο θάνατος του νοητού Εγώ θα ακολουθούσε το θάνατο του αισθητού Εγώ, ενώ, όπως είδαμε, το νοητό Εγώ πεθαίνει πριν από το αισθητό, μολονότι ο θάνατος του νοητού δεν είναι η αιτία του θανάτου του αισθητού Εγώ. Εξάλλου, η άποψη αυτή δεν ίσχυε πάντοτε, όπως αναφέρθηκε με το μύθο της Ηούς και του Τιθωνού Οι δυνατότητες της ιατρικής να παρατείνει τη ζωή του αισθητού Εγώ, ακόμη και όταν το νοητό Εγώ είναι οριστικά νεκρό, με τεχνητή διατήρηση των ζωτικών λειτουργιών, έχει μεταβάλει τις αντιλήψεις.
Υπάρχουν περιπτώσεις στις οποίες η επιβίωση συνοδεύεται από τόσο σοβαρά συμπτώματα που την καθιστούν ανυπόφορη. Έτσι, υπάρχουν χώρες όπου έχει αρχίσει να επιτρέπεται η «υποβοηθούμενη αυτοκτονία» ή κάποιας μορφής ευθανασία. Άλλες χώρες αντιδρούν φοβούμενες τις συνέπειες της κατάχρησης τέτοιων αντιλήψεων, που θα μπορούσαν να οδηγήσουν σε δυσθανασίες που μετονομάζονται σε ευθανασία, όπως είχε γίνει στη ναζιστική Γερμανία. Εξάλλου, η ανάδειξη της οικονομικής όψης της κοινωνίας τις τελευταίες δεκαετίες έχει οδηγήσει στο να θεωρούνται, συνήθως ανομολόγητα, ο γέρος και ο ανάπηρος ανεπιθύμητοι, καθώς αφενός δεν προσφέρουν τίποτε στην κοινωνία, αφού δεν εργάζονται, ενώ η συντήρησή τους στη ζωή έχει υψηλό κόστος. Η εκκλησία, χωρίς να εγκρίνει την ευθανασία, εύχεται, ωστόσο, «χριστιανά τα τέλη της ζωής ημών, ανώδυνα, ανεπαίσχυντα, ειρηνικά». Η ευχή όμως απευθύνεται στο Θεό, όχι στο γιατρό που μπορεί να την υλοποιήσει. Και η ιατρική μπορεί να συνεισφέρει στην εκπλήρωση αυτής της ευχής. Το θέμα έχει συζητηθεί εκτεταμένα πρόσφατα από ιατρική, φιλοσοφική, ιστορική και θρησκευτική πλευρά με συντονιστή το Γιάνη Δημολιάτη.
Η αποδοχή της ιεραρχικής προτεραιότητας του αισθητού Εγώ επιβάλλει στο γιατρό να κάνει τα πάντα για να αναβάλει το θάνατό του με οποιοδήποτε κόστος, έστω και αν είναι για ένα δευτερόλεπτο. Αυτό προβλέπει η δική μας νομοθεσία. Αν όμως γίνει δεκτή η ιεραρχική προτεραιότητα του νοητού Εγώ, τότε η ιατρική οφείλει να σταθμίσει τις ενέργειές της. Η στάθμιση αυτή είναι ιδιαίτερα δύσκολη, καθώς το νοητό Εγώ είναι, εξορισμού, προσιτό αποκλειστικά και μόνον στον εαυτό του. Τα αισθητά στοιχεία μόνον έμμεσα μπορούν να αποδείξουν την ανυπαρξία του νοητού Εγώ. Τέτοιες ενδείξεις είναι π.χ. η απουσία οποιασδήποτε κίνησης αυτόματης ή αντανακλαστικής του ασθενή για συγκεκριμένο χρόνο και, προπάντων, η απουσία ηλεκτρικής δραστηριότητας του εγκεφάλου. Τέτοιες ενδείξεις για συγκεκριμένο χρόνο καθιστούν απίθανη την επάνοδο της ζωής του νοητού Εγώ. Αν υπάρχουν τέτοια, στον ιατρικό κόσμο έχει γίνει αποδεκτό ότι η ιατρική δικαιούται να πάψει να ενισχύει την επιβίωση του αισθητού Εγώ με τεχνητή αναπνοή, καρδιακή, νεφρική, ηπατική λειτουργία κλπ. Το δίλημμα γίνεται ακόμη δυσκολότερο, όταν ο ασθενής εξακολουθεί να έχει τις αισθήσεις του, αλλά η ζωή του είναι ανυπόφορη από ανίατα συμπτώματα, όπως πόνους που δεν πειθαρχούν πια στα αναλγητικά ή βαριές διανοητικές διαταραχές και εκφράζει με συνειδητή σαφήνεια την επιθυμία του να πεθάνει. Ως ποιο βαθμό τότε θα θεωρηθεί ότι η επιβίωση είναι αβάσταχτη για τον άρρωστο; Τέτοιο δίλημμα έχει αντιμετωπισθεί από κάποια ιατρικά συστήματα με τη σύζευξη της ευθανασίας με την καταστολή του πόνου.
Διεθνείς και προσωπικές απόψεις. Τα επόμενα αποτελούν αναπόδεικτες διεθνείς, συναινετικές συνήθως, αλλά μη τεκμηριωμένες, απόψεις.
Στις συνηθισμένες τουλάχιστον περιπτώσεις, ο αμετάκλητος θάνατος έρχεται περί τα 4 λεπτά μετά τη διακοπή της καρδιακής λειτουργίας. Ο χρόνος αυτός μπορεί να παραταθεί με ιατρική επέμβαση, τόσο που να προλάβει να αποκατασταθεί η καρδιακή λειτουργία και ο ασθενής να συνέλθει. Από θρησκευτική άποψη, η ιατρική επέμβαση μπορεί να θεωρηθεί επέμβαση στο έργο του Θεού, το μόνου αρμόδιου να αποφασίζει για ζωή ή θάνατο. Αρχικά υπήρξαν έντονες αντιδράσεις από θρησκευτικούς και γενικότερα συντηρητικούς κύκλους σ΄ αυτή την προσπάθεια της ιατρικής, αλλά η επιτυχία ήταν τόση που σίγασαν αυτές οι φωνές. Ωστόσο, αν η παράταση της ζωής του αισθητού Εγώ με ιατρική παρέμβαση γίνει αποδεκτή, δεν πρέπει να γίνει αποδεκτή και η επίσπευση του θανάτου του αισθητού Εγώ; Η Ιπποκρατική ηθική αντιτίθεται σε κάθε μέτρο που βραχύνει τη ζωή.«…ΟΥ ΔΩΣΩ ΔΕ ΟΥΔΕ ΦΑΡΜΑΚΟΝ ΟΥΔΕΝΙ ΑΙΤΗΘΕΙΣ ΘΑΝΑΣΙΜΟΝ, ΟΥΔΕ ΥΦΗΓΗΣΟΜΑΙ ΞΥΜΒΟΥΛΙΗΝ ΤΟΙΗΝΔΕ». Πώς ο ιατρός, που σκοπός του είναι να σώζει ζωές, να συμβάλει στη διακοπή της ζωής. Αν γίνει δεκτό όμως ότι σκοπός του ιατρού δεν είναι μόνο να σώζει ζωές, δηλαδή να παρατείνει την ύπαρξη του αισθητού Εγώ, αλλά και να ανακουφίζει, βελτιώνοντας την ποιότητα της ζωής του νοητού Εγώ, τότε δημιουργείται ισχυρό δίλημμα. Προϋπόθεση πάντοτε είναι η συναίνεση του ασθενή ή, συζητήσιμο, η συναίνεση των άμεσων συγγενών, αν ο ίδιος αδυνατεί να εκφρασθεί.
Η εκούσια ευθανασία, με τη συναίνεση του ασθενή που θέλει να πεθάνει, είναι νόμιμη σε χώρες όπως το Βέλγιο, Λουξεμβούργο και Ολλανδία. Μη εκούσια ευθανασία, όταν το άτομο δεν έχει δηλώσει ότι θέλει να πεθάνει, όπως ένα παιδί, είναι παντού παράνομη, αν και αναγνωρίζονται κάποια ελαφρυντικά στην Ολλανδία. Ακούσια ευθανασία, όταν το άτομο θέλει να μην πεθάνει, είναι παντού παράνομη. Μια λύση στο πρόβλημα έχει δοθεί σε κάποιες περιοχές συνδέοντας την πρακτική της ευθανασίας με κλινικές πόνου. Όταν ο ασθενής υποφέρει ανίατα από πόνους, η χορήγηση αναλγητικών τον ανακουφίζει, αλλά απαιτούνται διαρκώς αυξανόμενες δόσεις π.χ. μορφίνης, ώσπου η δόση γίνεται τοξική, θανατηφόρος. Υπό αυτές τις συνθήκες δεν είναι σαφής η διάκριση μεταξύ ενεργητικής και παθητικής ευθανασίας. Σημειώνω ότι ο Francis Bacon ήταν ο πρώτος που χρησιμοποίησε τον όρο ευθανασία στα τέλη του 16ου αιώνα.
Ο κίνδυνος της κατάχρησης είναι προφανής. Σε κάποιες περιοχές υπάρχει η δυνατότητα να αναγράφεται στο ιστορικό η εντολή Do not resuscitate, μην εφαρμόσετε μεθόδους αναζωογόνησης. Υπήρξαν περιπτώσεις που ασθενείς που δεν πέθαναν στο νοσοκομείο να δουν στο ιστορικό τους την εντολή, χωρίς να τους έχει συζητηθεί το θέμα. Και φυσικά υπάρχουν οι περιπτώσεις της εφαρμογής της μεθόδου από ολοκληρωτικά, αλλά και μη ολοκληρωτικά, καθεστώτα. Για να μην υποφέρει ο θανατοποινίτης σε κάποιες πολιτείες των ΗΠΑ γίνεται νάρκωση με ενδοφλέβια ένεση πριν ενεργοποιηθεί η ηλεκτρική καρέκλα. Η ενδοφλέβια ένεση απαιτεί ιατρική επέμβαση, αλλιώς κινδυνεύει το φάρμακο να χυθεί έξω από τη φλέβα, οπότε γίνεται εξαιρετικά επώδυνο ακυρώνοντας την πρόθεση του ανώδυνου θανάτου. Πώς νοείται να συμβάλει η ιατρική στην επίσπευση του θανάτου χωρίς τη συναίνεση του υποκειμένου;
Όταν η αιτία της επιθυμίας του ασθενή για θάνατο είναι ανυπόφορα συμπτώματα, η ένδειξη είναι κατά το μάλλον ή ήττον σαφής, όταν έχουν αποτύχει όλα τα διαθέσιμα μέσα για ανακούφιση των συμπτωμάτων. Όταν όμως η αιτία είναι διανοητική διαταραχή, οι ενδείξεις είναι αμφισβητήσιμες. Ήδη η ιατρική βρίσκεται σε αδυναμία να ορίσει με αδιάσειστο τρόπο τις ψυχικές νόσους, όταν λείπουν τα αισθητά, σωματικά κριτήρια. Στην κατάθλιψη κύριο χαρακτηριστικό είναι η ψευδεντύπωση του αρρώστου πως δεν μπορεί πια να διατηρεί τις καθαρά ανθρώπινες σχέσεις του με το περιβάλλον. Και είναι νόσος η κατάσταση αυτή, αφού έχει αποδειχθεί εμπειρικά πως είναι ιάσιμη. Η θεραπεία της δεν μπορεί να είναι μόνο η διανοητική αποκατάσταση με αντικαταθλιπτικά. Πολλές φορές αυτά, βελτιώνοντας τις πνευματικές ικανότητες του καταθλιπτικού τον καθιστούν ικανό να πραγματοποιήσει τη νοσηρή επιθυμία του να πεθάνει. Οφείλει η θεραπεία του να αποσκοπεί στην αποκατάσταση της δημιουργικής ικανότητάς του.
Μπορεί να θεωρηθεί ότι υπάρχει έγκυρη επιθυμία για θάνατο, αν έχει εκφρασθεί σαφώς η βούληση του ατόμου να πεθάνει πριν από την αποδόμηση του νοητού Εγώ του. Το νοητό Εγώ έχει αποδομηθεί σε κρίσιμο βαθμό, όταν έχουν διαταραχθεί πολύ σοβαρά και αμετάκλητα οι σχέσεις του με το παρελθόν, το παρόν και το μέλλον. Οι σχέσεις με το παρελθόν τεκμηριώνονται με την κρίσιμη απώλεια μνήμης. Οι σχέσεις με το μέλλον τεκμηριώνονται με την αδυναμία να υπάρχει πίστη και ελπίδα για τα επερχόμενα. Και οι διαταραγμένες σχέσεις με το παρόν τεκμηριώνονται, όταν υπάρχει αδυναμία να γεφυρώνει ένα πρόσωπο την επαφή του με ένα άλλο νοητό Εγώ, όπως όταν υπάρχει αδυναμία αγάπης.
Βέβαια υπάρχει και το αντίστροφο δίλημμα. Ποια οφείλει να είναι η στάση του γιατρού όταν του ζητείται να παρατείνει τη ζωή κάποιου, παρά τη θέλησή του; Όταν η αστυνομία ή ο στρατός ή ο εισαγγελέας ή και συγγενείς του ατόμου απαιτούν από το γιατρό να παρατείνει τη ζωή για ποικίλους λόγους, όπως για απόσπαση πληροφοριών, για αντιμετώπιση απεργίας πείνας ή για να αλλάξει τη διαθήκη του, ποια μπορεί να είναι η στάση του γιατρού; Ο γενικός κανόνας είναι ότι ο ιατρός ενεργεί πάντοτε προς το συμφέρον του αρρώστου του. Μ΄ αυτή την έννοια, θεωρώντας το νοητό Εγώ επικρατέστερο, δεν εφαρμόζει καμιά ιατρική πράξη χωρίς τη συναίνεση του ατόμου, ούτε και τεχνικές παράτασης της ζωής.
Από τέτοιους συλλογισμούς προκύπτει η ανάγκη να πάρει αποφάσεις η κοινωνία που είναι κατευθυντήριες γραμμές για το γιατρό, όταν θα αντιμετωπίζει τα προβλήματα ολοκληρωμένης της προσωπικότητας του τρισυπόστατου Εγώ.
Συμπερασματικά, η αντίληψη για την τριπλή υπόσταση της ύπαρξής μας και τους διαφορετικούς χρόνους της γέννησης και του θανάτου καθεμιάς βοηθάει να κατανοηθούν τα ηθικά διλήμματα που αντιμετωπίζει η ιατρική όταν επεμβαίνει στην αρχή και στο τέλος της ζωής.
