Δημήτριος Γ. Γουλής
Λέκτορας Ενδοκρινολογίας Αναπαραγωγής
Α’ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική ΑΠΘ
Ιωάννης Παπαδήμας
Καθηγητής Ενδοκρινολογίας – Ενδοκρινολογίας Αναπαραγωγής
Α’ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική ΑΠΘ
1. Ορισμοί
Η υπογονιμότητα είναι συχνό πρόβλημα, καθώς ταλανίζει το 17% περίπου των ζευγαριών. Ορίζεται ως η μη επίτευξη εγκυμοσύνης μέσα σε διάστημα 2 ετών μετά από συστηματικές επαφές. Ουσιαστικά, η υπογονιμότητα αποτελεί ένα ευρύ φάσμα που εκτείνεται από εκείνες τις περιπτώσεις όπου είναι εντελώς αδύνατη η αυτόματη επίτευξη εγκυμοσύνης οι οποίες ορίζονται ως στειρότητα, έως τις περιπτώσεις όπου το μόνο που απαιτείται είναι ένα μικρό επιπρόσθετο χρονικό περιθώριο.
2. Αίτια
Συχνό αίτιο υπογονιμότητας στη γυναίκα αποτελούν οι διαταραχές της ωοθυλακιορρηξίας. Στον άνδρα αντίστοιχα αίτια είναι η ιδιοπαθής ανεπάρκεια του σπερματικού επιθηλίου, η κιρσοκήλη και οι λοιμώξεις των επικουρικών γεννητικών αδένων, όπως αυτές του προστάτη και των σπερματοδόχων κύστεων.
Οι λοιμώξεις των επικουρικών γεννητικών αδένων διακρίνονται σε οξείες και χρόνιες. Σε αντίθεση με τις οξείες λοιμώξεις, για τις οποίες έχει αποδειχθεί οριστικά ότι προκαλούν υπογονιμότητα, η δυσμενής επίδραση των επικουρικών γεννητικών αδένων στο σπέρμα δεν είναι πάντα εύκολο να αποδειχθεί, επειδή τα διαγνωστικά κριτήρια (κλινικά, μικροβιολογικά ή κυτταρολογικά) είναι πολύ συχνά ασαφή. Στο μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών οι λοιμώξεις αυτές είναι απόλυτα ασυμπτωματικές και μόνο με σχολαστικό κλινικό και εργαστηριακό έλεγχο είναι δυνατή η διάγνωσή τους.
Κιρσοκήλη είναι η διάταση του φλεβικού πλέγματος του σπερματικού τόνου, του οποίου το αίμα συγκεντρώνεται τελικά στην έσω σπερματική φλέβα. Πρέπει να τονισθεί ιδιαίτερα ότι η κλινική παρουσία κιρσοκήλης δεν σημαίνει κατ’ ανάγκη και βλάβη της σπερματογένεσης. Σε μεγάλες σειρές ανδρών βρέθηκε ότι το 8% έως 22% του γενικού ανδρικού πληθυσμού έχει κιρσοκήλη χωρίς να επηρεασθεί η γονιμότητά του.
Η κάθοδος των όρχεων αρχίζει περίπου τον 7ο εμβρυϊκό μήνα και ολοκληρώνεται στο τρίτο τρίμηνο της κύησης ή στους πρώτους 3 μήνες μετά τον τοκετό. Το ποσοστό κρυψορχίας αμέσως μετά τον τοκετό είναι 10%, ενώ μετά ένα χρόνο πέφτει στο 2% και στους ενήλικες άνδρες είναι μόλις 0,3%.
Οι αποφράξεις των αποχετευτικών οδών του σπέρματος, όταν είναι αμφοτερόπλευρες, προκαλούν αζωοσπερμία και αποτελούν το 48% των περιπτώσεων αζωοσπερμίας. Οι αποφράξεις διακρίνονται σε συγγενείς και σε επίκτητες που με τη σειρά τους χωρίζονται σε μεταφλεγμονώδεις και σε τραυματικές.
Στη μεγάλη πλειοψηφία των περιπτώσεων η υπογονιμότητα οφείλεται σε αίτια που μπορούν να αντιμετωπισθούν με τις δυνατότητες που προσφέρει η σημερινή πρόοδος της επιστήμης. Ωστόσο, σε μεγάλο αριθμό περιπτώσεων δεν είναι δυνατόν να εντοπισθεί το αίτιο που προκαλεί την υπογονιμότητα (ιδιοπαθής ανεπάρκεια του σπερματικού επιθηλίου). Τα περιστατικά αυτά τυγχάνουν αντικείμενο εκτεταμένης μελέτης στην εποχή μας, με αποτέλεσμα τη διαρκή ανεύρεση νέων αιτίων υπογονιμότητας, ιδίως σε γενετικό επίπεδο.
Σε μια μετα-ανάλυση συγκεντρώθηκαν 61 δημοσιεύσεις σχετικά με την ποιότητα του σπέρματος, που κάλυπταν το χρονικό διάστημα 1938-1990. Οι ερευνητές διαπίστωσαν ελάττωση της ποιότητας του σπέρματος κατά τα τελευταία 50 έτη και διατύπωσαν την άποψη ότι περιβαλλοντικοί παράγοντες ευθύνονται για αυτό το φαινόμενο.
3. Διερεύνηση
Η διερεύνηση της ανδρικής υπογονιμότητας αποτελεί ταχέως εξελισσόμενο πεδίο της Κλινικής Ανδρολογίας, ιδιαίτερα κατά την τελευταία πενταετία. Η διαγνωστική μελέτη του υπογόνιμου άνδρα για να θεωρείται ολοκληρωμένη δεν θα πρέπει να βασίζεται μόνο στο σπερμοδιάγραμμα, αλλά να περιλαμβάνει επίσης τη λήψη ιστορικού, την κλινική εξέταση και τον πλήρη εργαστηριακό έλεγχο.
Τα στοιχεία στα οποία δίνεται ιδιαίτερη προσοχή κατά τη λήψη του ιστορικού είναι: (1) η σεξουαλική ωρίμανση, (2) η σεξουαλική δραστηριότητα, (3) παθήσεις, τραύματα ή εγχειρήσεις σχετικές με το ανδρικό γεννητικό σύστημα, (4) η λήψη φαρμάκων που είναι δυνατό να επηρεάσουν τη σπερματογένεση, τη σεξουαλική ορμή ή την ικανότητα του άνδρα, (5) χρόνιες γενικές παθήσεις και (6) η πιθανή έκθεση σε βλαπτικούς παράγοντες εξαιτίας του επαγγέλματος.
Η κλινική εξέταση του άτεκνου άνδρα περιλαμβάνει τη γενική κλινική εξέταση και την ειδική εξέταση των επικουρικών γεννητικών αδένων. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται στα κλινικά κριτήρια τα οποία σε συνδυασμό με την τιμή της τεστοστερόνης στο πλάσμα θέτουν τη διάγνωση του ανδρικού υπογοναδισμού. Τα κριτήρια αυτά είναι: (1) η κατανομή της δευτερογενούς τρίχωσης, (2) η σωματική διάπλαση, (3) η ανάπτυξη των έξω γεννητικών οργάνων, (4) η παρουσία ευνουχοειδικών αναλογιών και (5) ο όγκος των όρχεων.
Η σύγχρονη εργαστηριακή προσέγγιση περιλαμβάνει μια σειρά σπερμοδιαγραμμάτων (τουλάχιστον δύο έως τρία στιγμιότυπα), τον υπερηχογραφικό έλεγχο, τον βασικό ορμονικό έλεγχο (FSH, LH, προλακτίνη, τεστοστερόνη), τη δυναμική δοκιμασία Sertoli (EFSERT), τη βιοψία όρχεων (ανοικτή βιοψία και αναρροφητική δια λεπτής βελόνης – FNA) και τον γενετικό έλεγχο, ο οποίος περιλαμβάνει τον καρυότυπο και την αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR). Η τελευταία μέθοδος χρησιμοποιείται για τον έλεγχο των μικροελλείψεων του μακρού σκέλους του χρωμοσώματος Υ (Yq), των μεταλλάξεων του γονιδίου της κυστικής ίνωσης και του αριθμού των επαναλήψεων CAG του ανδρογονικού υποδοχέα.
Η ακριβής διάγνωση των αιτίων της υπογονιμότητας απαιτεί τη συνεκτίμηση πολλών κλινικών και εργαστηριακών πληροφοριών από έμπειρο και εξειδικευμένο ιατρό. Πολύ σπάνια μία και μόνο εξέταση μπορεί να θέσει τη διάγνωση. Μερικές διαγνωστικές δοκιμασίες έχουν αποδείξει τη σχέση τους με τη γονιμότητα, όπως το σπερμοδιάγραμμα. Αντίθετα, έχει αποδειχθεί ότι εξετάσεις όπως ο προσδιορισμός των αντισπερματικών αντισωμάτων έχει περιορισμένη αξία ενώ η εκτίμηση της κιρσοκήλης δεν μπορεί να δώσει καμία πληροφορία όσον αφορά στο αναπαραγωγικό δυναμικό του άνδρα.
Η εισαγωγή μεθόδων όπως η δυναμική δοκιμασία Sertoli και η FNA όρχεων έχουν αλλάξει σημαντικά τη διαγνωστική προσέγγιση της ανδρικής υπογονιμότητας. Και οι δύο αυτές μέθοδοι εκτελούνται συστηματικά στο Νοσοκομείου «Παπαγεωργίου» από τη Μονάδα Ενδοκρινολογίας Αναπαραγωγής της Α’ Μαιευτικής και Γυναικολογικής Κλινικής ΑΠΘ με την πολύτιμη συνδρομή των τμημάτων της Μικροβιολογίας και της Κυτταρολογίας αντίστοιχα. Οι πλέον πρόσφατες αυτές προσθήκες στο οπλοστάσιο του ανδρολόγου, αποκτούν μεγαλύτερη σημασία αν συνειδητοποιηθεί ότι, παρά την εφαρμογή της μεθόδου της ενδοωαριακής έγχυσης σπερματοζωαρίων (ICSI) που άλλαξε ριζικά τις θεραπευτικές δυνατότητες, η αιτιολογική κατάταξη των περιστατικών παραμένει ο ακρογωνιαίος λίθος στην αντιμετώπιση της ανδρικής υπογονιμότητας.
4. Συμπεράσματα
Τα γενικά συμπεράσματα όσον αφορά στη διαγνωστική προσέγγιση της υπογονιμότητας μπορούν να συνοψισθούν στα ακόλουθα:
- η υπογονιμότητα είναι συχνό πρόβλημα, καθώς ταλανίζει το 17% περίπου των ζευγαριών
- απαιτείται ομάδα ιατρών για την αντιμετώπιση του ζευγαριού ως ενιαίας μονάδας
- απαιτείται συνεργασία με άλλους επαγγελματίες της υγείας
- μεγάλη σημασία έχει η ακριβής διάγνωση τόσο στη γυναίκα, όσο και στον άνδρα ώστε να επιλεγεί η κατάλληλη θεραπεία
- το τετράπτυχο «πληροφόρηση – συνεργασία με το ζευγάρι σε όλα τα βήματα – απάντηση στα ερωτήματα που αναφύονται – ψυχολογική στήριξη» είναι κεφαλαιώδους σημασίας για την αντιμετώπιση της υπογονιμότητας
