ΜΠΑΝΤΙΛΑ-ΓΛΙΑΡΜΗΣ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ
Ειδικευόμενος ιατρός Ενδοκρινολογικού Τμήματος
ΓΝΑ «Κοργιαλένειο-Μπενάκειο ΕΕΣ»
Η συχνότητα του σακχαρώδους διαβήτη αυξάνεται παγκοσμίως με ραγδαίους ρυθμούς αποτελόντας μια σοβαρή απειλή για το συστήμα υγείας κάθε χώρας. Στην Ελλάδα το 8%% του πληθυσμού πάσχει από την ασθένεια, ενώ πολλοί είναι εκείναι που αγνοούν ότι νοσούν. Μεγάλες, πολυεθνικές μελέτες έδειξαν ότι η καλή ρύθμιση των επιπέδων της γλυκόζης στο αίμα των διαβητικών ασθενών έχει ιδιαίτερη σημασία στην μείωση του κυνδυνου εμφάνισης των επιπλοκών. Επίσης, ενδεικνύται η καλή ρύθμιση του σακχάρου και σε άλλες παθολογικές καταστάσεις όπως σοβαρές λοιμώξεις, πριν και μετά από χειρουργικές επεμβάσεις και σε περίπτωσεις εγκεφαλικής ισχαιμία. Δύο παράγοντες παιζουν σημαντικό ρόλο στην επίτευξη μίας καλής ρύθμισης της νόσου:
1. Η σωστή ενημέρωση και εκπαίδευση των διαβητικών ασθενών. Ο τακτικός έλεγχος, η τήρηση του δίαιτολογίου και η αύξηση της φυσικής δραστηριότητας είναι ακρογωνιαιους λίθους στην αντιμετώπιση του σακχαρώδους διαβήτη.
2. Η φαρμακευτική θεραπεία. Τα τελευταία χρόνια σοβαρές έρευνες οδήγησαν στη δημιουργία πολλαπλών νέων φαρμάκων συμβάλλοντας στην επίτευξη καλύτερου μεταβολικού ελέγχου. Οι διαβητικοί ασθενείς θα πρέπει να ακολουθήσουν αγωγή με ένα ή με συνδυασμό φαρμάκων, έχοντας υπόψιν ότι τα φάρμακα δεν είναι πανάκεια, δεν υπάρχει φάρμακο χωρίς παρενέργειες, που να ταιριάζει σε όλες τις περιπτώσεις. Επίσης, τα καινούργια φάρμακα πρέπει να περάσουν το στάδιο της κλινικής δοκιμασίας για να μπορούμε να καθορίσουμε την θέση τους στην θεραπεία του σακχαρώδη διαβήτη.
Θα αναφερθώ σε δύο καινούργιες κατηγορίες φαρμάκων που εξελίσσονται στα τελευταία χρόνια: τα ανάλογα ινσουλίνης και οι ινκρετίνες.
1. Τα ανάλογα ινσουλίνης
Μετά την ανάπτυξη της βιοτεχνολογίας του ανασυνδυασομενου DNA οι ερευνητές απέκτησαν την δυνατότητα παρέμβασης στην δομή των πολυπεπτιδίων και των πρωτεϊνων. Tα ανάλογα ινσουλίνης προκύπτουν από τροποποιήσεις του μορίου της ανθρώπινης ινσουλίνης. Διακρίνονται σε βραχείας (Insulin Lispro, Insulin Aspart, ) και παρατεταμένης δράσης (Insulin Glargin, Insulin Detemir). Σε oρισμένους ασθενείς οι μικρές διαφορές της φαρμακοκινητικής των ινσουλινών αυτών μπορεί να αποβούν χρήσιμες. Πάντως καλά ρυθμισμένοι ασθενείς με τις κλασικού τύπου ινσουλίνες δεν πρέπει να αλλάζουν σχήμα ινσουλίνης με τα διάφορα ανάλογα ινσουλίνης.
Α.Ταχείας δράσης. Τα ανάλογα ινσουλίνης ταχείας δράσης επιτυγχάνουν καλύτερο έλεγχο της μεταγευματικής υπεργλυκαιμίας και προσφέρουν μεγαλύτερη ευελιξία στα σχήματα εντατικοποιημένης ινσουλινοθεραπείας για το διαβήτη τύπου 1. Το δυνητικό τους μειονέκτημα είναι η σχετικά βραχεία υπογλυκαιμική τους δράση σε σύγκριση με τα κλασικά σκευάσματα ταχείας δράσης ινσουλίνης.
Είναι γνωστό ότι η διαλυτή ανθρώπινη ινσουλίνη ταχείας δράσης παρουσιάζει σχετική καθυστέρηση δράσης, λόγω του σχηματισμού εξαμερών ινσουλίνης, που επιβραδύνουν την απορρόφηση της ινσουλίνης που ενίεται υποδορίως. Το πρώτο ανάλογο της ανθρώπινης ινσουλίνης (Humalog, lispro) δημιουγήθηκε με την αντιμετάθεση δύο αμινοξέων (προλίνη Β29 και λυσίνη Β28). Χαρακτηρίζεται από ταχύτερη διάσπαση των εξαμερών ινσουλίνης και, κατά συνέπεια, ταχεία απορρόφηση από τον υποδόριο ιστό. Η δράση της αρχίζει σε 15-30 λεπτά, είναι μέγιστη σε 1 ½ -2 ώρες και διαρκεί 4 ώρες. Η ινσουλίνη Lispro κυκλοφορεί και στη χώρα μας, τόσο σε φιαλίδια όσο και σε φυσίγγια (cartridges) για τα ειδικά συστήματα χορήγησης (πένες ινσουλίνης).
Η αντικατάσταση της προλίνης με ασπαρτικό οξύ στη θέση 28 της Β αλυσίδας του μορίου της ινσουλίνης (NovoRapid, ασπαρτική ινσουλίνη) μειώνει την τάση του μορίου της ινσουλίνης για σχηματισμό πολυμερών, ευοδώνοντας έτσι την ταχύτερη απορρόφηση της υποδορίως ενιέμενης ινσουλίνης. Η δράση της ασπαρτικής ινσουλίνης αρχίζει στα 20 min από τη χορήγησή της, μεγιστοποιείται 1–3 ώρες μετά την ένεση και διαρκεί συνολικά 3–5 ώρες.
Το πιό καινούργιο ανάλογο ινσουλίνης (Apidra, ινσουλίνη γλουλυσίνη) δημιουργήθηκε με την αντικατάσταση δύο αμινοξέων από τις θέσεις 3 και 29 της ανθρωπινης ινσουλίνης (Β3 λυσίνη Β29 γλουταμικό οξύ). Αυτό το ανάλογο δεν κυκλοφορεί ακόμα στη χώρα μας. Η δράση της γλουλυσινής ινσουλίνης αρχίζει στα 5 min από τη χορήγησή της, μεγιστοποιείται 1–3 ώρες μετά την ένεση και διαρκεί συνολικά 2,5 ώρες.
Η προσπάθεια δημιουργίας μίας ινσουλίνης που να χορηγηθει με άλλο τρόπο έκτος το ενέσημο επιτεύθηκε με την ανθρώπινη ινσουλίνη, ταχείας δράσης Exubera. Η Exubera αποτελεί την πρώτη ινσουλίνη που χορηγείται από την αναπνευστική οδό με την βοήθεια μιας ειδικής συσκευής αποτελεσματικά και ασφάλής. Η δράση της αρχίζει 10 min μετά τη εισπνοή της, μεγιστοποιείται 2 ώρες μετά και διαρκεί συνολικά 6 ώρες. Ενδεικνυται για την θεραπεία ασθενών με σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2, οι οποίοι δεν ελέγχονται επαρκως με αντιδιαβητικά δισκία και χρειάζονται ινσουλίνοθεραπεία και για την θεραπεία των ασθενών ενήλικων με σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 σε συνδυασμό με μακρά ή ενδιάμεση δράση υποδόρια ινσουλίνη. Αντενδείξεις για την χορήγηση εισπνεόμενης ινσουλίνης αποτελούν το κάπνισμα, το βρογχικό άσθμα, η βαριά μορφή χρονίας αποφρακτικής πνευμονοπάθεια, όπως και ηλικία < 18 ετών, εγκυμοσύνη.
Β. Βραδείας δράσης. Η φαρμακευτική βιομηχανία εργάζεται για την παρασκευή αναλόγων ινσουλίνης βραδείας δράσης με καλύτερες ιδιότητες από τις υπάρχουσες ινσουλίνες, σ’ ό,τι αφορά την κάλυψη της βασικής ινσουλιναιμίας καθόλο το 24ωρο. Δύο παρόμοια ανάλογα βρίσκονται σε προχωρημένο στάδιο έρευνας και κλινικής τεκμηρίωσης και αναμένεται ότι σύντομα θα προστεθούν στη θεραπευτική μας φαρέτρα.
Η γλαργινική ινσουλίνη (Lantus) είναι ένα ανάλογο μακράς διάρκειας δράσης, το οποίο διαφέρει από την ανθρώπινη ινσουλίνη έχοντας επιπλέον δύο αμινοξέα αργινίνης στο τέλος της Β αλυσίδας, ενώ στη θέση 21 της αλυσίδας Α φέρει γλυκίνη αντί για ασπαραγίνη. Πλεονεκτεί στο ότι απορροφάται με αργότερους ρυθμούς και έχει σταθερή δράση με διάρκεια ~24 ώρες και έτσι καλύπτεται ικανοποιητικά η απαραίτητη βασική έκκριση ινσουλίνης σε όλο το 24ωρο με μία μόνη χορήγηση ημερησίως.
Το άλλο ανάλογο ινσουλίνης μακράς δράσης είναι το (Detemir). Αναιρέθηκε η θρεονίνη Β30 και στη λυσίνη Β29 προσθέτηκε ένα λιπαρό οξύ, που βοηθά τη σύνδεση της ινσουλίνης με τη λευκωματίνη. Σε δόσεις < 20 UI έχει δράση 14-18 ώρες και σε δόσεις >30 UI έχει δράση 18-24 ώρες. Πλεονεκτεί στο ότι μπορεί να μειώνει τις νυχτερινές υπογλυκαιμίες και δεν αυξάνουν ιδιαίτερα το σωματικό βάρος.
Σημειώνεται ότι οι προαναφερθείσες ινσουλίνες μακράς δράσης είναι διαλύματα και όχι εναιωρήματα κρυστάλλων, ιδιότητα που θεωρείται ευεργετική σ’ ότι αφορά τη σταθερότητα της απορρόφησης.
2. Ινκρετίνες
Οι ινκρετίνες είναι ορμόνες που παράγονται από τα ενδοκρινικά κύτταρα του λεπτου εντέρου μετά την λήψη τροφής. Η δράση τους είναι να «βοηθήσουν» τα β-κύτταρα του παγρέατος να ανταποκρίνουν σε αυξημένη ποσότητα γλυκόζης που αποροφαται από το έντερο. Οι GLP-1 (παρόμοιο με γλυκαγόνη πεπτίδιο 1) και GIP (εξαρτώμενο από τη γλυκόζη ινσουλινοτρόπο πεπτίδιο) δίνουν σήμα στα β-κύτταρα του παγκρέατος να αυξήσουν την έκκριση της ινσουλίνης και στα α-κύτταρα του παγκρέατος να μειώσουν την έκκριση της γλυκαγόνης. Η φυσιολογική δράση των ινκρετινών περιορίζεται από το ένζυμο διπεπτιδυλική πεπτιδάση 4 (DPP-4) το οποίο διασπά ταχέως τις ινκρετίνες μετά την απελευθέρωση τους. Ο χρόνος δράσης τους είναι ~5 λεπτά. Οι πρόστεθες δράσεις του GLP-1 είναι: καθυστερήση της εκκένωσης του στομάχου, αίσθηση πληρότητας και ανορεξιογονική δράση. Γενικώς όλες οι δράσεις των ινκρετινών συμβάλλουν στην βοήθεια και προστασία των β-κυττάρων του παγκρέατος. Το φαινόμενο ινκρετίνης μειώνεται σημαντικά σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2. Η μειωμένη απελευθέρωση της GLP-1 και μειωμένη απόκριση της GIP μπορούν να είναι σημαντικοί παράγοντες στην απορρυθμιση της γλυκόζης στο διαβήτη τύπου 2.
Οι ερευνητές ανακάλυψαν ότι οι αναστολείς του ενζύμου DPP-4 ,που αποδομεί τις ινκρετίνες, παρατείνουν την δράση τους και οδηγούν σε βελτίωση της ρύθμισης της γλυκόζης ειδικά μετά την λήψη της τροφής. Τα φάρμακα αυτής της καθηγορίας κυκλοφορούν τώρα και στην Ελλάδα. Περιέχουν ουσίες που ονομάζονται γλυπτίνες (Sitagliptin (Merck), Vildagliptin (Galvus), Μία άλλη κατηγορία φαρμάκων με παρόμοια δράση είναι τα είναι τα ινκρετινομιμητικά. Τα ανάλογα ινκρετινών, όπως η εξανετίδη (Byetta®) είναι μία καινούργια κατηγορία αντιδιαβητικών φαρμάκων που θα κυκλοφορήσουν σύντομα.
