Ευγενία Βλάχου, MSc, PhD., Αναπλ. Καθηγήτρια Νοσηλευτικής, ΤΕΙ Αθηνών
[email protected]
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Θυρεοειδής αδένας
Ο θυρεοειδής αδένας παράγει δύο βασικές ορμόνες την Τ3 (τριιωδοθυρονίνη) και τη Τ4 (θυροξίνη). Δρώντας διαμέσου υποδοχέων στο πυρήνα των κυττάρων οι δύο αυτές ορμόνες παίζουν σημαντικό ρόλο στη θερμογένεση του σώματος – παραγωγή θερμότητας – στον μεταβολισμό αλλά και στη διαφοροποίηση των ιστών και οργάνων κατά την εμβρυική ανάπτυξη.
Ανατομία
Ο θυρεοειδής αδένας βρίσκεται μπροστά από τη τραχεία, στο κάτω τμήμα του τραχήλου ανάμεσα στο κρικοειδή χόνδρο του λάρυγγα και το άνω τμήμα του στέρνου. Αποτελείται από 2 λοβούς (δεξιό και αριστερό) που συνδέονται μεταξύ τους με το λεγόμενο ισθμό. Η ονομασία θυρεοειδής προέρχεται από τη λέξη θυρεός και τη λέξη είδος. Δηλαδή έχει τη μορφή θυρεού.
Ο θυρεοειδής ζυγίζει φυσιολογικά 10 με 20 γραμμάρια και έχει μαλακή σύσταση. Είναι συμπαγές όργανο με πολύ μεγάλη αγγειοβρίθεια. Αυτό σημαίνει ότι έχει πλούσια αιματική ροή.
Πίσω από το θυρεοειδή βρίσκονται οι τέσσερις παραθυρεοειδείς αδένες. Ουσιαστικά βρίσκονται πίσω από το κάθε πόλο των δύο λοβών του αδένος. Οι παραθυρεοειδείς παράγουν την ορμόνη παραθορμόνη που παίζει σημαντικό ρόλο στην ομοιοστασία του ασβεστίου στον ανθρώπινο οργανισμό.
Εμβρυογενετικά, ο θυρεοειδής προέρχεται – αναπτύσσεται από το έδαφος του φάρυγγα τη 3η εβδομάδα της κύησης. Μεταναστεύει από το τυφλό τρήμα στη βάση της γλώσσας ακολουθώντας το λεγόμενο θυρεογλωσσικό πόρο και καταλήγει στη κανονική του θέση στη βάση του τραχήλου.
Η λειτουργία του θυρεοειδούς και η σύνθεση θυρεοειδικών ορμονών αρχίζει τη 3η εβδομάδα της κύησης.
Φυσιολογία
Ρύθμιση λειτουργίας θυρεοειδούς: η TSH, λεγόμενη και θυρεοειδοτρόπος ορμόνη εκκρίνεται από τον πρόσθιο λοβό της υπόφυσης. Παράγεται στην υπόφυση κάτω από την επίδραση της υποθαλαμικής ορμόνης TRH (ορμόνης εκκρίσεως θυρεοτροπίνης). Η TRH διεγείρει την υπόφυση ώστε να εκκρίνει TSH. HTSHμε τη δική της σειρά παράγεται στο πρόσθιο λοβό της υπόφυσης, φθάνει με τη κυκλοφορία του αίματοςστο θυρεοειδή αδένα και προκαλεί την έκκριση των ορμονών του θυρεοειδούς, της Τ3 και Τ4.
Ουσιαστικά ο θυρεοειδικός άξονας λειτουργίας αποτελεί ένα παράδειγμα κλασσικού ενδοκρινικού feedback.
Οι τελικά παραγόμενες θυρεοειδικές ορμόνες Τ3 και Τ4, δρουν ανασταλτικά στη παραγωγή και έκκριση TRH και TSH στον υποθάλαμο και υπόφυση αντίστοιχα. Αντιθέτως, όταν τα επίπεδα Τ3 και Τ4στο πλάσμα είναι χαμηλά τότε άμεσα διεγείρεται η έκκριση TSH αλλά και η διαμέσου της TRH προκαλούμενη παραγωγή TSH. Άρα επιτυγχάνεται μια λεπτή ομοιοστατική ισορροπία αφού η μεταβολή στο ένα «σκέλος» του άξονα συνεπάγεται την εξισορροπιστική αντίδραση του άλλου «σκέλους». Η θυρεοτροπίνη TSH είναι η σημαντικότερη ρυθμιστική ορμόνη του άξονα. Έχει μέσο χρόνο ζωής 50 λεπτά και τα επίπεδα ως το πλάσμα έχουν αρκετή σταθερότητα. Αυτό σημαίνει ότι μια μέτρησή της είναι επαρκής για εκτίμηση των κυκλοφορούντων επιπέδων της στο πλάσμα.
Σύνθεση θυρεοειδικών ορμονών: για τη σύνθεση των ορμονών του θυρεοειδούς απαραίτητη είναι η παρουσία ιωδίου. Το ιώδιο είναι κεντρικό συστατικό των ορμονών αυτών. Η Τ3 (τριιωδοθυρονίνη) περιέχει στο μόριο της τρία άτομα ιωδίου, ενώ η Τ4 (θυροξίνη) περιέχει στο μόριο της, τέσσερα άτομα ιωδίου.
Ο θυρεοειδής προσλαμβάνει το ιώδιο με μεγάλη επάρκεια και εξειδίκευση. Η πρόσληψη του ιωδίου από το θυρεοειδή γίνεται μέσω του λεγόμενου μεταφορέως Νa+ (NIS symporter) που δρα στις μεμβράνες των κυττάρων των θυρεοειδικών θυλακίων. Έτσι το ιώδιο είναι απολύτως απαραίτητο για την λειτουργία του θυρεοειδούς και την σύνθεση των θυρεοειδικών ορμονών. Η έλλειψη ιωδίου, σε πολλές ορεινές κυρίως περιοχές οδηγεί σε αυξημένη επίπτωση ανεύρεσης βρογχοκηλών ή ακόμη σε σοβαρή έλλειψη ιωδίου σε υποθυρεοειδισμό αλλά και παλαιότερα σε κρετινισμό. Η ιωδίωση του άλατος αλλά και άλλων διατροφικών συστατικών έχει περιορίσει σημαντικά τα προβλήματα αυτά. Εν αντιθέσει μεγάλη πρόσληψη ιωδίου έχει συνδυαστεί με αύξηση στη συχνότητα των αυτοάνοσων θυρεοειδοπαθειών. Η συνιστώμενη ημερήσια πρόσληψη ιωδίου είναι 150μg, ενώ για έγκυες γυναίκες είναι 200μg.
Μεταφορά θυρεοειδικών ορμονών
Η θυροξίνη (Τ4) εκκρίνεται από το θυρεοειδή σε επίπεδα 20πλάσια από τη Τ3 (τριιωδοθυρονίνη).Και οι δύο αυτές ορμόνες κυκλοφορούν στο πλάσμα συνδεδεμένες με πρωτεΐνες. Οι πρωτεΐνες αυτές είναι η TBG (thyroid binding globulin – δεσμευτική σφαιρίνη των θυρεοειδικών ορμονών), η TTR (transthyretin–τρανσθυρετίνη) και η λευκωματίνη. Η σύνδεση των θυρεοειδικών ορμονών με τις πρωτεΐνες πλάσματος εξυπηρετεί τη δημιουργία μιας μεγαλύτερης δεξαμενής θυρεοειδικών ορμονών στη κυκλοφορία και τροποποιεί την αποδέσμευσή τους στους αντίστοιχους ιστούς.
Τα ελεύθερα κλάσματα των δύο θυρεοειδικών ορμονών είναι και τα δραστικά, αυτά που μπορούν να εισέλθουν στα κύτταρα και να ενωθούν με τους πυρηνικούς υποδοχείς τους υπεύθυνους για τη δράση των ορμονών αυτών. Μόνο τα ελεύθερα κλάσματα (συμβολιζόμενα ως FT3 και FT4) είναι τα διαθέσιμα προς δράση. Και έτσι οι περιγραφέντες ομοιοστατικοί μηχανισμοί ρύθμισης της υποθαλαμο – υποφυσιακής – θυρεοειδικής λειτουργίας αφορούν τις συγκεντρώσεις των ελεύθερων κλασμάτων (FT3 καιFT4).
Αυτό είναι ευνόητο βιολογικά γιατί οι συνδεδεμένες με πρωτεΐνες ορμόνες λόγω μεγέθους των πρωτεϊνών, δεν μπορούν να εισέλθουν στα κύτταρα και να δράσουν στους πυρηνικούς υποδοχείς των ορμονών αυτών.
Η θυρεοειδική παραγωγή των ορμονών αυτών είναι 92μg ημερησίως για την Τ4 και 32μgγια την Τ3. Πρέπει όμως να τονιστεί ότι ενώ η Τ4 παράγεται εξ ολοκλήρου στο θυρεοειδή, η Τ3 παράγεται μόνο κατά 20% στο θυρεοειδή και το υπόλοιπο 80% από περιφερική (κυρίως στη ήπαρ) μετατροπή της Τ4 σε Τ3.
Μέσα στα κύτταρα – στόχους η Τ4 μετατρέπεται σε Τ3 καταδεικνύοντας ότι η Τ4 λειτουργεί, ουσιαστικά, ως προορμόνη και η Τ3 είναι η τελική ενεργός μορφή της ορμόνης.
Δράσεις των θυρεοειδικών ορμονών
Οι δράσεις των ορμονών του θυρεοειδούς είναι πολλές και εξαιρετικά σημαντικές. Μπορούν να διαχωρισθούν στις εξής κατηγορίες:
- Νευρολογική ανάπτυξη εμβρύου, ανάπτυξη εγκεφαλικού φλοιού, ανάπτυξη ακουστικών κέντρων εγκεφάλου
- Θερμογένεση και ρύθμιση διάμεσου μεταβολισμού, αύξηση κατανάλωσης οξυγόνου στους ιστούς
- Διέγερση της οστικής εναλλαγής (boneturnover)
- Θετική ινότροπη και χρονότροπη επίδραση στη καρδιά
- Θετική επίδραση στο συμπαθητικό νευρικό σύστημα
- Διατήρηση της αντιδραστικότητας των αναπνευστικών εγκεφαλικών κέντρων στην υποξία και την υπερκαπνία.
Διαταραχές θυρεοειδικής λειτουργίας
Οι διαταραχές της λειτουργίας του θυρεοειδούς διακρίνονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες στον υποθυρεοειδισμό και στον υπερθυρεοειδισμό.
Στον υποθυρεοειδισμό, όπου ο θυρεοειδής υπολειτουργεί, η έλλειψη της δράσης των θυρεοειδικών ορμονών προκαλεί πολλαπλά προβλήματα στον οργανισμό (κόπωση, αδυναμία, μυϊκή εξασθένηση, μυϊκά άλγη, υπνηλία, βραδυκαρδία, οίδημα, αύξηση σωματικού βάρους, δυσκοιλιότητα, κατάθλιψη, βραδυψυχισμό, βαρηκοΐα, βράγχος φωνής).
Στον υπερθυρεοειδισμό τα συμπτώματα που επικρατούν είναι εν πολλοίς αντίθετα σε σχέση με τον υποθυρεοειδισμό και αναπτύσσονται στη συνέχεια.
Υπερθυρεοειδισμός
Υπερθυρεοειδισμός ή θυρεοτοξίκωση είναι η πάθηση εκείνη στην οποία ο οργανισμός εκτίθεται σε αυξημένα επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών.
Τα σημαντικότερα αίτια υπερθυρεοειδισμού είναι:
- Η νόσος Grave’s (αυτοάνοσος υπερθυρεοειδισμός)
- Η τοξική πολυοζώδης βρογχοκήλη
- Το τοξικό αδένωμα
- Η υποξεία θυρεοειδίτιδα
Κλινικές εκδηλώσεις
Τα συμπτώματα του υπερθυρεοειδισμού είναι: νευρικότητα, ευερεθιστότητα, εφίδρωση, αδυναμία, απώλεια βάρους με αυξημένη όρεξη, αίσθημα παλμών, δυσανεξία στη θερμότητα, αραιομηνόρροια.
Τα σημεία της νόσου είναι: ταχυπαλμία, τρόμος, θερμό και ψυχρό δέρμα, ύπαρξη βρογχοκήλης και μυϊκή αδυναμία. Σύσπαση άνω βλεφάρου, μπορεί να παρατηρηθεί σε όλες τις περιπτώσεις υπερθυρεοειδισμού.
Στη νόσο Grave’sμπορεί να υπάρχει επίσης μια φλεγμονώδης πάθηση των οφθαλμών, η λεγόμενη θυρεοειδική οφθαλμοπάθεια με πρόπτωση των βολβών των ματιών με ταυτόχρονη φλεγμονή στους οφθαλμοκινητικούς μύες.
Η θυρεοτοξική κρίση
Η θυρεοτοξική κρίση επισυμβαίνει σε περιπτώσεις σοβαρού υπερθυρεοειδισμού, που επιπλέκεται από σοβαρή λοίμωξη, τραυματισμό, καρδιαγγειακό επεισόδιο, αρρυθμία ή σοβαρές φλεγμονές.
Επίσης, μπορεί να επισυμβεί σε υπερθυρεοειδικούς ασθενείς που διέκοψαν τη θεραπεία ή σε ανεπαρκώς προετοιμασθέντες για χειρουργείο υπερθυρεοειδικούς ασθενείς.
Ουσιαστικά πρόκειται για μια οξεία και σοβαρή επιδείνωση των συμπτωμάτων και σημείων του υπερθυρεοειδισμού. Πρόκειται για την πλέον ακραία εκδοχή και μορφή υπερθυρεοειδισμού. Η θυρεοτοξική κρίση απαιτεί επείγουσα αντιμετώπιση γιατί μπορεί να απειλήσει ακόμη και τη ζωή του πάσχοντος.
Κλινική εικόνα της θυρεοτοξικής κρίσης
Ο ασθενής με θυρεοτοξική κρίση είναι οξέως πάσχων. Υπάρχει πυρετός με οξεία έναρξη και η θερμοκρασία συχνά υπερβαίνει τους 40ο C.
Υπάρχει σημαντική ταχυκαρδία και αρκετά συχνά κολπική μαρμαρυγή. Υπάρχει έντονη εφίδρωση, ανησυχία, ταραχή, μεγάλη υπερένταση με αύξηση της νευρομυϊκής διεγερσιμότητας, αϋπνία, τρόμος, μεγάλη αύξηση των τενόντιων αντανακλαστικών και θερμό, εφυγρό δέρμα. Υπάρχουν συχνά έμετοι και διαρροϊκές κενώσεις και κάποτε ίκτερος.
Διάγνωση
Η διάγνωση της θυρεοτοξικής κρίσης γίνεται περισσότερο από τη βαρύτητα της κλινικής εικόνας και λιγότερο από τις εργαστηριακές θυρεοειδικές μετρήσεις οι οποίες δείχνουν υπερθυρεοειδισμό.
Οι εργαστηριακές τιμές της TSH είναι πολύ χαμηλές ενώ οι μετρήσεις της ελεύθερης Τ3 (FT3) και ελεύθερης Τ4 (FT4) είναι αυξημένες. Αξίζει να σημειωθεί ότι οι τιμές των ορμονών αυτών βρίσκονται σε ψηλά επίπεδα αλλά κατά κανόνα δεν διαφέρουν από τις ανευρισκόμενες σε «απλές» και συνήθεις περιπτώσεις υπερθυρεοειδισμού. Κατά συνέπεια η βαρύτητα των συμπτωμάτων και των σημείων θα οδηγήσει στη διάγνωση της θυρεοτοξικής κρίσης.
Θεραπεία θυρεοτοξικής κρίσης
Η αντιμετώπιση ασθενούς με θυρεοτοξική κρίση πρέπει να γίνεται, λόγω της σοβαρότητας σε μονάδα εντατικής θεραπείας. Η ψηλή θνητότητα που συνοδεύει την επιπλοκή αυτή του υπερθυρεοειδισμού περιορίζεται σημαντικά με τη στενή παρακολούθηση του ασθενούς, τη φροντίδα, τη νοσηλευτική επαγρύπνηση και τις πολλαπλές υποστηρικτικές και παρεμβατικές πρακτικές.
Δεν είναι περίεργο που στην Αγγλοσαξωνική βιβλιογραφία η θυρεοτοξική κρίση αποκαλείται και thyroid storm (θυρεοειδική καταιγίδα) λόγω της σφοδρότητας των συμπτωμάτων και της σοβαρότητας της πάθησης.
Βασικές αρχές αγωγής
1.Τα αντιθυρεοειδικά φάρμακα περιορίζουν τη σύνθεση και την έκκριση θυρεοειδικών ορμονών. Τα κλασικά αντιθυρεοειδικά φάρμακα είναι οι θειοναμίδες (καρβιμαζόλη, μεθιμαζόλη και προπυλθειουρακίλη). Τα αντιθυρεοειδικά πρέπει να χορηγηθούν σε μεγάλες δόσεις, σαφώς ψηλότερες από τις συνήθεις δόσεις τις χρησιμοποιούμενες στο κοινό υπερθυρεοειδισμό.
Το φάρμακο εκλογής λόγω της ταχείας δράσης του είναι η προπυλθειουρακίλη (prothuril). Χορηγείται σε δόσεις 150mg ανά 6ωρο, από του στόματος. Αν ο ασθενής δεν μπορεί να καταπιεί λόγω κωματώδους κατάστασης, τότε η θεραπεία πρέπει να χορηγείται μέσω ρινογαστρικού καθετήρα (Levine).
Σαν δεύτερη επιλογή, αντί προπυλθειουρακίλης μπορεί να χρησιμοποιηθεί μεθιμαζόλη σε δόση 20mg ανά 8ωρο από του στόματος.
2. Μετά την έναρξη των αντιθυρεοειδικών φαρμάκων και μετά παρέλευση 24 ωρών δίνεται ιώδιο από του στόματος σε μορφή Lugol, σε δόση 8 σταγόνων ανά 6ωρο ή ως διάλυμα χλωριούχου καλίου σε δόση 5 σταγόνων ανά 6ωρο. Το ιώδιο δρα περιορίζοντας την έκκριση θυρεοειδικών ορμονών.
3. Είναι αναγκαία η χρήση β – αδρενεργικών αποκλειστών για ανταγωνισμό της μεγάλης διέγερσης του Νευρικού Συστήματος από τις θυρεοειδικές ορμόνες και το περιορισμό της δράσης των κατεχολαμινών στους υποδοχείς τους. Χορηγείται προπρανολόλη (Inderal) σε δόση 40 – 50mg ανά 8ωρο από του στόματος. Η προπρανολόλη μπορεί να χορηγηθεί και ενδοφλεβίως σε δόση 0,5 -1 mg ανά 3ωρο.
4. Χορηγείται υποστηρικτικά το γλυκοκορτικοειδές δεξαμεθαζόνη 2 mg I.V. ανά 6ωρο. Η δεξαμεθαζόνη περιορίζει την μετατροπή της Τ4 σε Τ3 αλλά περιορίζει και την απελευθέρωση θυρεοειδικών ορμονών από τον υπερλειτουργούντα αδένα. Η ισχυρή αντιφλεγμονώδης δράση της είναι χρήσιμα ενισχυτική.
5. Σε υποψία λοιμώξεως χορηγείται η κατάλληλη αντιβίωση κατά κανόνα μετά από καλλιέργειες αίματος και ούρων, καθώς επίσης και ακτινογραφία θώρακος.
6. Σε περίπτωση καρδιακής ανεπάρκειας πιθανόν να χορηγηθεί δακτυλίτιδα ή και φουροσεμίδη, αφού ο πάσχων εκτιμηθεί από καρδιολόγο. Σε περίπτωση κολπικής μαρμαρυγής ή άλλης καρδιακής αρρυθμίας, μπορεί να χορηγηθεί αντιαρρυθμική αγωγή ή και αντιπηκτική αγωγή ανάλογα με το βαθμό κινδύνου για καρδιοεμβολικό επεισόδιο.
7. Επαρκής ενυδάτωση με προσοχή στη καρδιοαναπνευστική λειτουργία για αποφυγή πνευμονικής συμφόρησης. Στενή παρακολούθηση προσλαμβανομένων υγρών, διούρησης και οξεοβασικής ηλεκτρολυτικής ισορροπίας.
8. Για την υπερπυρεξία, χορήγηση παρακεταμόλης αλλά όχι ασπιρίνης. Τα σαλικυλικά φάρμακα, γενικώς, αυξάνουν τα επίπεδα πλάσματος των ελεύθερων θυρεοειδικών ορμονών και πρέπει να αποφεύγονται.
9. Χορήγηση οξυγόνου σε περίπτωση υποξαιμίας και υποαερισμού με μέτρηση αερίων αίματος και παρακολούθηση της αναπνευστικής λειτουργίας.
Νοσηλευτική επαγρύπνηση
Γενικά, στη θεραπεία της θυρεοτοξικής κρίσης χρειάζεται συνεχής επαγρύπνηση, αδιάλειπτη παρακολούθηση και προσοχή. Πρόκειται για επείγουσα κατάσταση με σοβαρό κίνδυνο για τη ζωή του πάσχοντα.
Η παρακολούθηση καρδιακής και αναπνευστικής λειτουργίας, η παρακολούθηση αρτηριακής πίεσης, θερμοκρασίας, ηλεκτρολυτικής ισορροπίας και επίπεδα συνείδησης, πρέπει να είναι διαρκής. Καταγράφονται – παρακολουθούνται και εκτιμώνται όλα τα σημεία που αφορούν τον ασθενή και η αγωγή τροποποιείται και αναπροσαρμόζεται ανάλογα.
Με τη γενικότερη υποστηρικτική αγωγή και την ειδικότερη αντιθυρεοειδική αγωγή, η έκβαση των περισσότερων περιστατικών είναι καλή, αν και αυτό σε αρκετό βαθμό εξαρτάται και από την ηλικία, τις συνυπάρχουσες παθήσεις και την υποκείμενη νόσο που προκαλεί την οξεία θυρεοειδική εκτροπή.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
- S.J. Mandel, P.R. Larsen, T.F. Davies. Thyrotoxicosis. In “Williams Textbook of Endocrinology”, 2011, p. 362. Elsevier – Saunders
- Wartofsky Leonard. “Thyroid storm”. Oxford Textbook of Endocrinology and Diabetes, 2002, p. 481. Oxford University Press
- M. Marino, L. Chiovato, A. Pinhera. Thyroid storm. In “Leslie de Groot and Jl Jameson “Endocrinology”, 2006. Elsevier – Saunders
- W.B. Dillman. Thyroid storm. Curr Ther Endocrinol Metab 1997;6:81
- D.S. Cooper. Antithyroid drugs. New Engl J Med 2005;352:905-917
