Δημ. Α. Σιδερής
Ομότιμος καθηγητής καρδιολογίας
Πανεπιστημίου Ιωαννίνων
[email protected]
Η παχυσαρκία σχετίζεται με παθήσεις όπως ο διαβήτης, η ισχαιμική καρδιοπάθεια, ποικίλοι καρκίνοι κ.ά. Είναι πιο συχνή στις ΗΠΑ και πολύ λιγότερη στην Ασία και στην Αφρική. Από την άλλη, η πείνα και ο υποσιτισμός δυσχεραίνουν την ανάπτυξη και την άμυνα στις νόσους, καθιστούν προβληματική τη σωματική εργασία, μειώνουν τις μαθησιακές ικανότητες, καθιστούν επικίνδυνη την κύηση και ενδεχομένως δεν επιτρέπουν το φυσικό μητρικό θηλασμό. Είναι πολύ συχνή η πείνα και ο υποσιτισμός στην Ασία, Ωκεανία και Αφρική, ασήμαντος όμως στις αναπτυγμένες χώρες.
Τελικά εμείς τρώμε πολύ ή λίγο; Η απάντηση εξαρτάται από το τι εννοούμε με το εμείς. Ισχύει το ίδιο και στην Ιατρική; Ο Αριστοτέλης τοποθετούσε την Αρετή στο «μέσον». Η ιατρική στοχεύει στην υπεράσπιση της υγείας και αποκατάστασή της, αν έχει διαταραχθεί. Και υγεία είναι η κατάσταση πλήρους φυσικής (σωματικής), πνευματικής και κοινωνικής ευεξίας και όχι απλά η απουσία νόσου ή αναπηρίας. Κατανοητό είναι ότι η πολύ λίγη ιατρική βλάπτει. Είναι όμως δυνατό να βλάπτει και η υπερβολική ιατρική;
Θα αρχίσω με την πιο εύκολα κατανοητή ανεπαρκή ιατρική. Μια έκθεση του ΠΟΥ αναφέρει ότι ο μέσος όρος προσδόκιμου επιβίωσης στη γέννηση, στις 40 φτωχότερες χώρες ανέβηκε στα 57 το 2009 από τα 52 το 1990, ενώ στις 50 πλουσιότερες χώρες προχώρησε στα 80 έτη από τα 76 έτη το 1990. Είναι δηλαδή το προσδόκιμο επιβίωσης μόνιμα 23 χρόνια βραχύτερο στις φτωχές χώρες1. Οι κυριότερες αιτίες θανάτου στις χώρες με υψηλό εισόδημα είναι η ισχαιμική καρδιοπάθεια και το εγκεφαλικό επεισόδιο. Στις χώρες με χαμηλό εισόδημα επικρατούν οι λοιμώξεις (κατώτερου αναπνευστικού HIV/AIDS, διάρροια). Με τις ιατρικές γνώσεις που διατίθενται σήμερα, οι λοιμώξεις σχετίζονται με ανεπαρκή υγειονομικά μέτρα, προλαμβάνονται και θεραπεύονται σαφώς πιο εύκολα, κατά κανόνα χωρίς να αφήνουν αναπηρία. Τα καρδιαγγειακά νοσήματα σχετίζονται με την πολυφαγία, είναι πιο δύσκολο να προληφθούν και θεραπευθούν, ενώ συχνά αφήνουν ισόβια αναπηρία. Είναι προφανές λοιπόν ότι και από άποψη θνησιμότητας και από άποψη νοσηρότητας, κάποιες χώρες πάσχουν από έλλειμμα ιατρικής2.
Ας δούμε και την υπερβολική ιατρική. Υπάρχει σύγχυση διεθνώς για το τι σημαίνει ακριβώς. Θα περιλάβω τρεις μεγάλες κατηγορίες, την υπερδιάγνωση, την πολυφαρμακία και την υπερθεραπεία, μολονότι υπάρχει μεγάλη αλληλεπικάλυψη μεταξύ τους. Μερικές φορές οι υπηρεσίες υγείας προσφέρονται σε άτομα που δεν τις χρειάζονται, τα υποβάλλουν σε εξετάσεις, τα προσδιορίζουν ως άρρωστα ή ευρισκόμενα σε κίνδυνο, παρέχουν περιττές θεραπείες, τους υποδεικνύουν να ζήσουν διαφορετικά ή τους επιβάλλον παρακολούθηση σε τακτική βάση.
Η υπερθεραπεία είναι η περισσότερο προφανής περίπτωση. Κάθε θεραπεία συνδέεται με πιθανότητα ανεπιθύμητων ενεργειών. Το «Ωφελέειν ή μη βλάπτειν» βέβαια ισχύει, μόνο που η μηδενική βλάβη δεν είναι πρακτικά δυνατή. Με τα πολύ δραστικά θεραπευτικά μέσα που διατίθενται σήμερα, οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι αναπότρεπτες. Για παράδειγμα, όταν μια πάθηση θανατώνει 20 στους εκατό αρρώστους, ενώ με τη θεραπεία της πεθαίνουν μόνον 10 στους εκατό, γίνεται δεκτή η θεραπεία και εφαρμόζεται. Μόνο που η πραγματικότητα μπορεί να είναι λίγο διαφορετική. Στους 10 που πέθαναν με τη θεραπεία οι 9 μπορεί να ήταν εκείνοι που η θεραπεία δεν μπόρεσε να προλάβει το θάνατο από την αρρώστια, ενώ ένας πέθανε από παρενέργεια της θεραπείας κι αυτός δεν θα πέθαινε από τη νόσο, αν δεν είχε πάρει την αγωγή. Τα αντιπηκτικά προλαβαίνουν πολλούς θανάτους, αλλά και σκοτώνουν από αιμορραγία κάποιους που δεν θα αιμορραγούσαν χωρίς την αγωγή. Παρ΄ όλα αυτά αναγκαστικά γίνεται δεκτό, ότι όταν μια αγωγή σώζει σημαντικά περισσότερους από όσους βλάπτει, και εφόσον η βλάβη είναι αναστρέψιμη, γίνεται αποδεκτή. Αν η εφαρμογή μιας αγωγής αφορά στην πρωτογενή πρόληψη, δηλαδή σε υγιείς, ο γιατρός προφανώς μπορεί να μην είναι παρών όταν εμφανισθεί η παρενέργεια.
Εξάλλου, μια αγωγή μπορεί να είναι ευεργετική σε μια όψη της ύπαρξής μας, αλλά βλαπτική σε άλλη. Κάποια παράγωγα της πυραζολόνης είναι δραστικά αναλγητικά, άριστα ανεκτά και χωρίς να προκαλούν εξάρτηση, αλλά μπορούν να προκαλέσουν ακοκκιοκυτταραιμία και θάνατο. Καθώς ο θάνατος, οσοδήποτε σπάνιος και αν είναι, είναι μείζον σύμβαμα, και μάλιστα μη αναστρέψιμο, η χρήση τους έχει απαγορευθεί, παρότι ως αναλγητικά θα ήταν χρήσιμα σε μεγάλο αριθμό ατόμων. Η χημειοθεραπεία για τον καρκίνο, ακόμη και αν παρατείνει τη ζωή, μπορεί να την καθιστά ανυπόφορη. Πολλά αντιαρρυθμικά σε εκατακτοσυστολική αρρυθμία μετά από έμφραγμα ανακουφίζουν τον άρρωστο, αλλά αυξάνουν τη θνησιμότητα.
Ένα μέρος της υπερθεραπείας αφορά στην πολυφαρμακία. Οι άνθρωποι ζουν σήμερα πολύ περισσότερο από όσο πριν από έναν αιώνα. Στις μεγάλες ηλικίες επομένως συσσωρεύονται πολλαπλά χρόνια νοσήματα και αναπηρίες, που χρειάζονται αντίστοιχες θεραπείες. Η θεραπεία όμως για τη μία νόσο μπορεί να είναι ασύμβατη με κάποιαν άλλη συμπαρομαρτούσα χρόνια νόσο. Οι ηλικιωμένοι έχουν συχνά εκφυλιστική οστεοαρθρίτιδα. Χρειάζονται αντιφλεγμονώδη που όμως βλάπτουν την υπέρταση που επίσης συχνά υπάρχει σ΄ αυτή την ηλικία. Επίσης η παρουσία ενός φαρμάκου μπορεί να είναι ασύμβατη με κάποιο άλλο φάρμακο. Φάρμακα π.χ. που επηρεάζουν κυτοχρωμικά ένζυμα που ελέγχουν το μεταβολισμό ποικίλων φαρμάκων, τροποποιούν τη δράση τους.
Οι διεθνείς κατευθυντήριες γραμμές ασχολούνται βασικά με την αντιμετώπιση νόσων, όχι ασθενών. Καθώς οι ασθενείς, ιδίως οι ηλικιωμένοι, και επομένως μεγάλο ποσοστό της κοινωνίας, έχουν συχνά συννοσηρότητες, οι κατευθυντήριες γραμμές μπορεί να μην ικανοποιούν τις ιατρικές ανάγκες ή και συμβάλλουν στη νοσηρότητα και θνησιμότητα: Για τη θεραπεία μιας νόσου μπορεί να συνιστούν μια αγωγή βλαπτική για άλλη συνυπάρχουσα νόσο ή ένα φάρμακο που επηρεάζει τη δράση άλλου φαρμάκου που δίνεται για την άλλη νόσο. Γενικά, είναι ασυνήθιστο να ασχολούνται με συνοσηρότητες οι κατευθυντήριες γραμμές. Με επίγνωση των περιορισμών τους, αυτοαποκαλούνται κατευθυντήριες γραμμές (guidelines) και όχι οδηγίες (directives), που συνεπάγονται περιορισμούς ή και κυρώσεις για όσους τις αγνοήσουν.
Η υπερδιάγνωση είναι μια άλλη όψη της υπερβολικής ιατρικής. Όταν η διάγνωση γίνεται με παρεμβατικούς τρόπους, π.χ. στεφανιογραφία, το ενδεχόμενο επιπλοκών είναι προφανές. Ακόμη όμως και όταν η διάγνωση δεν γίνεται παρεμβατικά, μπορεί είτε να μην είναι απαραίτητες οι εξετάσεις ή και ενδέχεται να οδηγούν σε επικίνδυνη υπερθεραπεία. Για παράδειγμα, στις ΗΠΑ, το ποσοστό της διάγνωσης του καρκίνου του θυρεοειδούς έχει τριπλασιαστεί τα τελευταία 30 χρόνια, από 3,6 περιπτώσεις /100 000 το 1973 σε 11,6 περιπτώσεις /100 000 το 2009. Αυτή η αύξηση στη διάγνωση του καρκίνου του θυρεοειδούς έχει συνδεθεί με την αυξημένη χρήση των φορητών μηχανημάτων υπερήχων για τον έλεγχο ασυμπτωματικών ατόμων. Τώρα μικρές βλάβες έως και 2 mm μπορούν να εντοπιστούν και να υποστούν βιοψία. Αν βρεθούν τα κακοήθη κύτταρα, οι ασθενείς αντιμετωπίζονται με θυρεοειδεκτομή, τα ποσοστά των οποίων στις ΗΠΑ έχουν αυξηθεί κατά 60% τα τελευταία 10 χρόνια. Παρά την αύξηση της διάγνωσης όμως και της θεραπείας, το ποσοστό των θανάτων από καρκίνο του θυρεοειδούς έχει παραμείνει σταθερό. Επομένως, η θυρεοειδεκτομή για διάγνωση τόσο μικρών βλαβών που προέκυψαν από την υπερηχογραφία και τη βιοψία είναι άχρηστη, έχει τις παρενέργειες της θυρεοειδεκτομής και, φυσικά, είναι δαπανηρή (σε βάρος άλλων, χρήσιμων ιατρικών ενεργειών). Η ταχύτητα εξέλιξης των καρκίνων αυτού του μεγέθους ενδέχεται να ποικίλλει, έτσι που η δραστική αντιμετώπισή τους ενδέχεται να μην ωφελεί για το δεδομένο προσδόκιμο επιβίωσης του συγκεκριμένου ατόμου.
Αλλά και η στάση του κοινού προωθεί έμμεσα την υπερβολική ιατρική. Όσο περισσότερα δαπανούν οι ιατροί για τους αρρώστους τόσο μειώνεται ο κίνδυνος αξιώσεων αποζημίωσης για αμέλεια3.
Το πρόβλημα εγείρει κάποιες φιλοσοφικές σκέψεις ως προς την προτεραιότητα των ιατρικών στόχων και παραπέρα ως προς τις όψεις της ύπαρξής μας4. Αρχίζομε να υπάρχουμε ως αισθητά όντα με τη σύλληψή μας. Στην ενδομήτρια ζωή μας τα αισθητήριά μας, διάσπαρτα στην επιφάνεια του σώματός μας, δέχονται ερεθίσματα από το εσωτερικό του σώματός μας και απέξω, από τη μήτρα της μητέρας μας. Τα ερεθίσματα αυτά είναι σταθερά, χάρη στην ομοιόσταση τη δική μας και της μητέρας μας αντίστοιχα, και ακριβώς ίδια μεταξύ τους. Επομένως αδυνατούμε να συλλάβουμε τη διαφορά μας από το περιβάλλον μας, διότι δεν υπάρχει αισθητή τέτοια διαφορά, έστω και αν ως τελειόμηνα έμβρυα έχομε ώριμο εγκέφαλο. Μόλις γεννηθούμε, καταλαβαίνομε την διαφορά του εαυτού μας, που παραμένει σταθερός, από το περιβάλλον μας που ασκεί καταιγισμό ποικίλων ερεθισμάτων πάνω στα αισθητήριά μας. Αρχίζομε να υπάρχουμε λοιπόν ως νοητά όντα με τη γέννησή μας. Ως άνθρωποι κάποια στιγμή εισαγόμαστε σε μία τουλάχιστον κοινωνία, με μια τελετή και τότε αρχίζομε να υπάρχουμε ως κοινωνικά όντα. Αναγκαία είναι η φυσική παρουσία μας, η φυσική παρουσία των γονιών μας, ενός ειδικά εντεταλμένου προσώπου της κοινωνίας, ιερέα, ληξιάρχου κλπ και ενός μάρτυρα από την κοινωνία, του αναδόχου. Μ΄ αυτή την τελετή αρχίζομε να υπάρχουμε ως κοινωνικά όντα.
Οι τρεις όψεις της ύπαρξής μας, το αισθητό, το νοητό και το κοινωνικό Εγώ μας, έχουν περιγραφεί από άλλους μελετητές, όπως ο ψυχολόγος William James5 (material me, spiritual me, social me) και ο φιλόσοφος Martin Heiddeger6 (In-der-Welt-sein, Dasein, Mitsein), αν και δεν τόνισαν τη διαφορετική στιγμή της γέννησης και του θανάτου καθεμιάς από τις τρεις υποστάσεις του Εγώ.
Ο θάνατος του αισθητού Εγώ θα επέλθει τη στιγμή που παύει η αυτορρύθμιση του οργανισμού μας και αρχίζει η αφομοίωσή μας με το περιβάλλον μας. Ο θάνατος του νοητού Εγώ επέρχεται πριν από το φυσικό θάνατο, όταν παύουμε οριστικά να αντιλαμβανόμαστε τη διαφορά μας από το περιβάλλον μας. Συνήθως προηγείται λίγα λεπτά πριν από το φυσικό θάνατο, αλλά σε βαθιά κώματα μπορεί να προηγείται μέρες ή και μήνες. Ο θάνατος του κοινωνικού Εγώ συμβαίνει με μια κοινωνική πράξη ή τελετή, όπως είναι η διαγραφή από τα ληξιαρχικά βιβλία ή η κηδεία. Το κοινωνικό Εγώ, ωστόσο, μπορεί να παραμένει αθάνατο στη μνήμη της κοινωνίας, όπου δεν υπάρχει ούτε πόνος ούτε λύπη ούτε στεναγμός, αλλά, στο κοινωνικό εκμαγείο του, ζωή ατελεύτητη.
Ο ορισμός της υγείας περιλαμβάνει και τις τρεις όψεις του Εγώ. Παραδοσιακά, το αισθητό Εγώ, θεωρείται ιεραρχικά ανώτερο, διότι, χωρίς αυτό, είναι αδιανόητη η ύπαρξη των άλλων δύο υποστάσεων του Εγώ. Η αντίληψη αυτή όμως δεν ήταν πάντοτε δεκτή. Η Ελληνική μυθολογία εξεικονίζει γλαφυρά τον προβληματισμό στο μύθο της Ηούς. Ερωτεύθηκε ένα κοινό θνητό, τον Τιθωνό και παρακάλεσε το Δία να τον κάνει αθάνατο. Ο Δίας τον έκανε, αλλά η Ηώς ξέχασε να του ζητήσει να κάνει τον αγαπημένο της και εσαεί νέο. Κι εκείνος γερνούσε έγινε ένα αξιολύπητο ον και η νεαρή Ηώς τον μεταμόρφωσε σε τζιτζίκι.
Αντίστοιχα με την υγεία, η ιατρική μπορεί να εξετασθεί από τις τρεις όψεις της ύπαρξής μας. Από την άποψη του αισθητού Εγώ, η νόσος διαγιγνώσκεται με την αντικειμενική εξέταση και ποικίλες εξετάσεις. Η ιατρική αποσκοπεί στην παράταση της ζωής. Από την άποψη του νοητού Εγώ, νόσος είναι η κακή ποιότητα της ζωής μας και διαγιγνώσκεται από το ιστορικό, από τα συμπτώματά μας. Η ιατρική αποσκοπεί στο να βελτιώσει την ποιότητα της ζωής μας. Από την άποψη του κοινωνικού Εγώ, η νόσος εμποδίζει τις κοινωνικές μας δραστηριότητες, τις σχέσεις με τους φίλους, την οικογένεια και το επάγγελμά μας. Η ιατρική συμβάλλει στην αποκατάσταση αυτών των σχέσεων. Είναι παράδοξο από αυτή την άποψη ότι στη φάση της ζωής του κάποιος που δεν μπορεί να εργασθεί και να κερδίσει χρήματα λόγω νόσου, αναγκάζεται να πληρώσει για την αποκατάσταση της ικανότητάς του να εργάζεται.
Τι αξία έχει όμως η μακροζωΐα, αν δεν συνοδεύεται από καλή ποιότητα ζωής, η διατήρηση του αισθητού Εγώ, αν δεν διατηρείται το νοητό Εγώ; Ποια είναι τελικά η προτεραιότητα μεταξύ των τριών υποστάσεων του Εγώ; Χωρίς το αισθητό Εγώ δεν μπορούν να υπάρξουν οι άλλες δύο υποστάσεις. Αν, ωστόσο, δεν αποφέρει η αισθητή ζωή προσωπική ικανοποίηση στο νοητό Εγώ, προς τι η παράταση της ζωής; Οι προσπάθειες της ιατρική παρατείνουν τότε τη ζωή ή τη νόσο, την αναπηρία, τη δυστυχία; Όσο για το κοινωνικό Εγώ, στη σημερινή νεοφιλελεύθερη κοινωνία αποκτά ολοένα και μεγαλύτερη σημασία. Η παράταση της ζωής άλλαξε τη δημογραφία προς όφελος των γέρων, οι οποίοι είναι άχρηστοι, ασθενείς και δαπανηροί για την κοινωνία. Το ίδιο άχρηστοι και δαπανηροί είναι οι ανάπηροι και οι ανίατα πάσχοντες. Δεν είναι άσχετο που τα τελευταία χρόνια έχει αρχίσει έντονη συζήτηση για την ευθανασία και την υποβοηθούμενη αυτοκτονία.
Είναι σαφές ότι υπάρχει και ανεπαρκής και υπερβολική ιατρική. Αυτή η αντίθετη κατεύθυνση έχει σαφή κατανομή. Φαίνεται να σχετίζεται με την οικονομική ανισότητα. Στις πλούσιες χώρες επικρατεί η υπερβολική ιατρική· στις φτωχές η πολύ λίγη ιατρική. Ευθύνονται οι οικονομικοί παράγοντες γι΄ αυτή την ιατρική ανισότητα; Και με ποιον τρόπο; Υπάρχουν κατ΄ αρχήν οι γενικές συνθήκες του τρόπου διαβίωσης. Οι υγειονομικές συνθήκες βρίσκονται σε πολύ κατώτερο επίπεδο στις φτωχές παρά στις φτωχές χώρες. Τα μέτρα ύδρευσης και αποχέτευσης είναι ανεπαρκή. Η μεταβολή του κλίματος έχει σημαντικές επιπτώσεις. Εκτεταμένες περιοχές μετατρέπονται σε ερήμους. Μαζικές μετακινήσεις από αυτές σε άλλες χώρες καταλήγουν σε εξοντωτικούς πολέμους και γενοκτονίες. Ενώ σε κάποιες χώρες επικρατεί ξηρασία σε άλλες επικρατούν ακραία καιρικά φαινόμενα με πλημμύρες που καταστρέφουν τις υποτυπώδεις εγκαταστάσεις ύδρευσης και αποχέτευσης. Οι επιδημίες καραδοκούν. Η συνοδός οικονομική ανισότητα, πάλι με συνοδό βία, βρίσκεται σε φαύλο κύκλο με τη μεταβολή του κλίματος και είναι συχνά μασκαρεμένη σε ιδεολογικές ή θρησκευτικές διαφορές. Ένας σύνθετος δείκτης προβλημάτων κοινωνικών και υγείας έδειξε ότι ακόμη και μεταξύ των 23 πλουσιότερων χωρών, είναι τόσο χειρότερος όσο μεγαλύτερη ανισότητα υπάρχει μέσα στη χώρα7.
Η βοήθεια από τις πλούσιες χώρες είναι ανεπαρκής. Στο μεσαίωνα η πανώλης σκότωσε περίπου 100 εκατομμύρια ανθρώπους σε διάστημα 200 ετών. Προχωρούσε αργά όμως. Χρειάστηκαν 12 έτη για να μεταφερθεί από την Ιταλία στην Ισπανία. Τόσο χρειάστηκαν τα ποντίκια για να μεταναστεύσουν τόσο μακριά. Σήμερα τα μικρόβια και οι ιοί παίρνουν το αεροπλάνο και σε λίγες ώρες μεταφέρονται από τις ενδημικές περιοχές στις πλούσιες. Οι ανθεκτικοί βάκιλοι Koch και τα ανθεκτικά ελοπαράσιτα, καθώς και ο ίος HIV/AIDS αυξάνονται και στις αναπτυγμένες χώρες. Αν δινόταν η βοήθεια των πλουσίων στις φτωχές χώρες με προοπτική όχι τσιγγούνικη 5ετίας, αλλά πιο απλόχερη με προοπτική 50ετίας δεν θα υπήρχαν τέτοια παθογόνα για να μεταφερθούν στις πλούσιες χώρες. Θα έμεναν μόνον όσα μεταφέρονται πετώντας με τις φτερούγες των αποδημητικών πτηνών που δεν τα πιάνουν οι συνοριακοί φύλακες ή η FRONTEX.
Σήμερα, καθώς η εξουσία έχει περιέλθει από την πολιτική στην παγκοσμιοποιημένη οικονομία, η έρευνα και η ιατρική κατευθύνονται σε μεγάλο βαθμό από τις βιομηχανίες φαρμάκων και ιατρικών συσκευών. Ακόμη και η ιατρική σε τεκμηριωμένη βάση και οι κατευθυντήριες γραμμές τείνουν να αλωθούν από τη βιομηχανία. Οι βιομηχανίες φαρμάκων και ιατρικών συσκευών ορίζουν ολοένα και περισσότερο την ερευνητική ατζέντα. Καθορίζουν τι μετρά ως νόσος (για παράδειγμα, διαταραχή σεξουαλικής διέγερσης στη γυναίκα, ιάσιμη με σιλδεναφίλη). Ο όγκος των τεκμηρίων είναι τεράστιος και έχει καταστεί δυσμεταχείριστος. Ένας έλεγχος του 2005 μιας 24ωρης ιατρικής νοσηλείας σε νοσοκομείο οξέων περιστατικών, για παράδειγμα, περιέλαβε 18 ασθενείς με 44 διαγνώσεις και ανίχνευσε 3679 σελίδες εθνικών κατευθυντήριων γραμμών σχετικών με την άμεση περίθαλψή τους. Τα στατιστικά σημαντικά στοιχεία μπορεί να είναι κλινικά ασήμαντα. Η 74χρονη, η οποία τίθεται άκριτα σε υψηλή δόση στατίνης λόγω μιας κατευθυντήριας γραμμής μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα να αναπτύσσει μυαλγίες, που παρεμβαίνουν στα χόμπυ της και στην ικανότητά της να ασκείται. Οι συστάσεις που βασίζονται σε άκαμπτους κανόνες προάγουν μια φροντίδα επικεντρωμένη στην αντιμετώπιση μάλλον παρά στον ασθενή. Συχνά παραμελείται η πολύπλοκη πολυφαρμακία. Όταν ο κλινικός ακολουθεί έναν υποδειγματικό έλεγχο διαβήτη, σοβαρά, άσχετα με το διαβήτη συμπτώματα, που αναφέρει ο ασθενής παρεμπιπτόντως, μπορεί να μην τεκμηριωθούν ή να μην αντιμετωπιστούν8.
Διδακτική είναι η περίπτωση μιας επεμβατικής θεραπείας της υπέρτασης. Μια μέθοδος με νεφρική απονεύρωση αναφέρθηκε ότι προκαλεί σταθερή μείωση της συστολικής πίεσης κατά 30 mmHg. Η τεχνολογία πουλήθηκε για €582m. Πάνω από 50 ανταγωνιστικές συσκευές κατασκευάσθηκαν μετά την αρχική ανακοίνωση. Μετέπειτα μελέτες όμως με ολοένα πιο αυστηρά ερευνητικά κριτήρια έφθασαν τελικά στη μελέτη Symplicity HTN-3 που απέτυχε να ικανοποιήσει τη στοχευμένη μείωση της αρτηριακής πίεσης9. Τα κριτήρια που χρησιμοποιήθηκαν τελικά ήταν τυχαιοποίηση, αυτόματη μέτρηση της πίεσης, τυφλοποίηση του αρρώστου, άγνοια του ιατρού για την ένταξη του αρρώστου.
Μια πραγματική ιατρική σε τεκμηριωμένη βάση: Θέτει τη δεοντολογική φροντίδα του αρρώστου στην πρώτη προτεραιότητα Απαιτεί εξατομικευμένη προσπέλαση με τρόπο που να μπορούν να καταλάβουν τόσο οι γιατροί όσο και οι άρρωστοι. Χαρακτηρίζεται από ειδήμονα κρίση μάλλον παρά από τη μηχανική εφαρμογή κανόνων. Χαρακτηριστικό είναι ότι μιλάμε για κατευθυντήριες γραμμές μάλλον παρά κατευθυντήριες οδηγίες, που υποσημαίνουν συνέπειες για όποιον δεν τις εφαρμόζει. Οι αποφάσεις λαμβάνονται από κοινού με τους αρρώστους μετά από συζητήσεις με νόημα. Οικοδομείται σε μια ισχυρή σχέση γιατρού-αρρώστου και στην ανθρώπινη πλευρά της φροντίδας. Εφαρμόζεται και σε προβλήματα υγείας που αφορούν στην κοινότητα.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. John Zarocostas. People in richest countries live 23 years longer than those in poorest, finds WHO. BMJ 2011; 342 :d3061
2. WHO. The 10 leading causes of death in the world, 2000 and 2012 Updated May 2014.
3. Anupam B Jena, et al. Physician spending and subsequent risk of malpractice claims: observational study. BMJ 2015; 351 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h5516
4. Σιδερής ΔΑ. Να Βρούμε την Άκρη του Κομμένου Νήματος. Εκδ Αγγελάκης, Αθήνα 2016
5. James W. Psychology. The World Publishing Company. Cleveland and New York, 1948
6. Heidegger M. Sein und Zeit. Neunwehnte Auflage. Max Niemayer, Tübingen, 2006
7. Wilkinson RG. and Pickett K. The Spirit Level: Why Equality is Better for Everyone, Penguin Books, 2009
8. Greenhalgh T et al Evidence based medicine: a movement in crisis? BMJ. 2014 Jun 13;348:g3725. doi: 10.1136/bmj.g3725.
9. Matthew J Shun-Shin et al Removing the hype from hypertension BMJ 2014;348Qg1937
