Συνδυαστική αντιμετώπιση Παχυσαρκίας-Σ.Διαβήτη (μέρος Β)

Θεμιστοκλής Τζώτζας

Ενδοκρινολόγος, Διδάκτωρ Ιατρικής ΑΠΘ

ΣΥΝΔΥΑΣΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ- Σ.ΔΙΑΒΗΤΗ

Πολλές παρεμβατικές μελέτες έδειξαν ότι ακόμα και μικρού-μετρίου βαθμού απώλεια βάρους της τάξης του 5-10% του αρχικού, μέσω βελτίωσης υγιεινοδιαιτητικών συνηθειών οδηγεί σε μειωμένη εκδήλωση ΣΔ τύπου 2. Σε δύο τέτοιες μελέτες, μια φινλανδική και μία αμερικανική, φάνηκε ότι η μετρίου βαθμού απώλεια βάρους μπορεί να μειώσει την εκδήλωση ΣΔτ2 κατά 58% σε διάστημα 3 ετών.

Οι επίσημες μέθοδοι που χρησιμοποιούνται σήμερα για την απώλεια βάρους σε διαβητικά και όχι μόνο άτομα είναι η δίαιτα, η σωματική δραστηριότητα, η γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία, τα φάρμακα κατά της παχυσαρκίας και η βαριατρική χειρουργική.

Δίαιτα. Η σωστή και ισορροπημένη διατροφή είναι ο ακρογωνιαίος λίθος της απώλειας βάρους σε παχύσαρκους ασθενείς με ΣΔτ2. Μια τέτοια διατροφή πρέπει να είναι ήπια ολιγοθερμιδική ( μείωση ολικών ημερήσιων θερμίδων κατά 500 έως 1000 kcal), να περιλαμβάνει όλες τις βασικές ομάδες τροφών και να μην είναι χαμηλότερη σε θερμίδες από το βασικό μεταβολισμό. Ειδικά στα διαβητικά άτομα απαγορεύονται οι κετογόνες δίαιτες, οι χημικές και οι δίαιτες πολύ χαμηλών θερμίδων (<800 kcal/ημέρα) λόγω κινδύνου αφυδάτωσης και υπογλυκαιμιών. Όταν το άτομο με διαβήτη αρχίζει να χάνει βάρος πρέπει να συστήνεται η άμεση μείωση των αντιδιαβητικών φαρμάκων λόγω κινδύνου υπογλυκαιμικών επεισοδίων. Μια κατάλληλη ολιγοθερμιδική δίαιτα πρέπει να προκαλεί σταδιακή απώλεια βάρους, της τάξης 0,5 – 1.0 kg / εβδομάδα. Υπάρχει διχογνωμία σχετικά με την πιο κατάλληλη αλλά και ασφαλή δίαιτα αναφορικά με τη σύσταση σε βασικά συστατικά (λίπη-υδατάνθρακες) για απώλεια βάρους σε διαβητικά άτομα. Σε γενικές γραμμές κύρια σημασία για την απώλεια βάρους έχει η μείωση του συνολικού ποσού των ημερήσιων θερμίδων. Οι χαμηλές σε υδατάνθρακες δίαιτες (LCaD) συγκρινόμενες με χαμηλές σε λίπος δίαιτες (LFD) προκαλούν παρόμοια απώλεια βάρους σε βάθος χρόνου (5 kg σε 1 έτος). Ειδικότερα όμως έχει βρεθεί ότι η LCaD βελτιώνοντας την ινσουλινοαντίσταση, φέρνει καλύτερο αποτέλεσμα στους πρώτους 3-4 μήνες, ενώ η LFD είναι καλύτερη για τη μακροχρόνια διατήρηση των απολεσθέντων κιλών. Βέβαια, η συμμόρφωση παίζει καθοριστικό ρόλο και τελικά καλή είναι μια δίαιτα στην οποία συμμορφώνεται περισσότερο ο ασθενής. Σε ότι αφορά στις επιμέρους οδηγίες, υπάρχει τεκμηρίωση σχετικά με τη μείωση των σακχαρούχων υδατανθράκων, του ζωικού λίπους και των υδρογονωμένων λιπαρών . Πρωτεΐνες πρέπει να χορηγούνται σε υψηλό ποσοστό, συχνά άνω του 20%. Οπωσδήποτε κάθε δίαιτα πρέπει να εξατομικεύεται ανάλογα με την συνύπαρξη υπέρτασης, υπερλιπιδαιμίας, διαβητικής νεφροπάθειας κλπ. Ιδανικό μοντέλο ισορροπημένης διατροφής αποτελεί η μεσογειακού τύπου δίαιτα, τα οφέλη της οποίας για το διαβήτη έχουν αναγνωρισθεί διεθνώς. Γενικά, σε ότι αφορά στην ποιότητα των τροφών πρέπει να χορηγούνται τροφές με αντιοξειδωτική δράση (πχ λαχανικά, φρούτα, ξηροί καρποί, ελαιόλαδο), και πλούσια σε φυτικές ίνες και δημητριακά ολικής αλέσεως. Προσοχή στα αναψυκτικά ακόμη και στα τύπου λάιτ διότι συχνά είναι πλούσια σε φρουκτόζη η οποία έχει βρεθεί ότι επιδεινώνει το μεταβολικό σύνδρομο. Με μέτρο συστήνεται η κατανάλωση γλυκαντικών ουσιών και προτιμούνται οι φυτικές (πχ στέβια) .

Σωματική δραστηριότητα (Σ. Δρ). Είναι αποδεδειγμένο ότι η Σ.Δρ. αυξάνει το βασικό μεταβολισμό, μειώνει την όρεξη, βελτιώνει την ινσουλινοευασθησία και συμβάλλει ελαφρώς στη μείωση του βάρους. Για τη μείωση της όρεξης καλύτερη άσκηση θεωρείται η αεροβική. Αποτελεσματικότερη είναι η επίδραση της άσκησης στη διατήρηση του βάρους, ιδίως σε διαβητικούς ασθενείς. Πρακτικά, συστήνεται δραστηριότητα μέτριας έντασης (πχ γρήγορο περπάτημα, ελαφρύ τρέξιμο, ποδήλατο, κηπουρική κ.α) για τουλάχιστον 20-30 λεπτά τη μέρα. Σημασία δίνεται τα τελευταία χρόνια στην αλλαγή της καθιστικής ζωής: χρήση σκαλιών αντί ασανσέρ, ενασχόληση με κηπευτική, μείωση ωρών τηλεόρασης, υπολογιστή, βίντεο, μέσων κοινωνικής δικτύωσης κλπ. Η σύγχρονη τεχνολογία φαίνεται ότι συνέβαλλε ουσιαστικά στην έκρηξη της παχυσαρκίας και του διαβήτη τα τελευταία 20 χρόνια. Η Σ.Δρ, είναι πιθανό ότι συμμετέχει στη μείωση του σακχάρου στον ίδιο βαθμό όσο και η δίαιτα. Η απώλεια βάρους μέσω άσκησης δεν ξεπερνά τα 1-2 kg, πολύ σημαντική όμως είναι η συμβολή της στη μακρόχρονη διατήρηση του βάρους.

Γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία. Βασίζεται στη συνειδητοποίηση και σταδιακή αλλαγή επιζήμιων συμπεριφορών ως προς την αύξηση του σωματικού βάρους. Το άτομο μαθαίνει να εφαρμόζει διάφορες τεχνικές ελέγχου του βάρους του, όπως να καταγράφει τον τύπο και την ποσότητα τροφής, να υπολογίζει τις θερμίδες και να ελέγχει τα εξωτερικά επιβλαβή ερεθίσματα – π.χ σταθερά γεύματα σε ένα δωμάτιο και όχι στην TV, σταθερές ώρες φαγητού, μικρές ποσότητες σε fast–food, πέταμα ή κρύψιμο θερμιδογόνων τροφών, χρήση σκαλιών αντί ασανσέρ, ποδηλάτου αντί αυτοκινήτου-.Γίνεται εκπαίδευση ως προς τεχνικές αυτοελέγχου και αντιμετώπιση προκλήσεων, διαχείριση άγχους αλλά και κοινωνική υποστήριξη. Υιοθετούνται ρεαλιστικοί στόχοι, στροφή από αισθητικά κίνητρα σε κίνητρα υγείας, απαλλαγή από την εμμονή του βάρους, αποδοχή χρονιότητας της νόσου και τελικά αλλαγή στάση ζωής. Τα διαβητικά άτομα ιδιαίτερα, τα οποία εμφανίζουν δυσχέρειες στην απώλεια βάρους λόγων συχνών διαιτών, υπογλυκαιμικών επεισοδίων και αντιδιαβητικών φαρμάκων που συχνά αυξάνουν το βάρος, μπορούν να αντλήσουν μεγάλο όφελος από τις συμπεριφορικές τεχνικές. Σύγχρονες συμπεριφορικές τεχνικές στη διατροφή χρησιμοποιούν υποκατάστατα γευμάτων, παροχή έτοιμων γευμάτων στο σπίτι, κοινωνική υποστήριξη, παρακολούθηση μέσω ιντερνέτ ή μέσων κοινωνικής δικτύωσης κ.α. Η απώλεια βάρους μόνο μέσω συμπεριφορικής αντιμετώπισης μπορεί να φτάσει το 10% του αρχικού, δυστυχώς όμως τα κιλά δεν διατηρούνται πάνω από 12 μήνες. Κυρίως όμως παρατηρούνται ψυχολογικά οφέλη όπως βελτίωση αυτοεκτίμησης, μείωση κατάθλιψης, βελτίωση εικόνας σώματος, βελτίωση παραμέτρων ποιότητας ζωής (κυρίως αίσθημα ενεργητικότητας). Όσο δε μεγαλύτερη είναι η απώλεια του βάρους, τόσο καλύτερα τα αποτελέσματα στον ψυχολογικό τομέα.

Φάρμακα κατά της παχυσαρκίας. Τα φάρμακα αυτά θα μπορούσαν να αποτελέσουν ιδανική λύση για την αντιμετώπιση του διαβήτη και των άλλων καρδιομεταβολικών παραγόντων κινδύνου, δυστυχώς όμως τα περισσότερα από αυτά αποσύρονται σύντομα μετά την κυκλοφορία τους λόγω σοβαρών ανεπιθύμητων παρενεργειών. Σήμερα (2015) στην Ευρώπη κυκλοφορεί επίσημα μόνο η ορλιστάτη, η οποία όμως δεν καλύπτεται από τα ασφαλιστικά ταμεία στα περισσότερα κράτη, ούτε και στη χώρα μας. Η ορλιστάτη μαζί με δίαιτα επιφέρει μικρή απώλεια βάρους σε σχέση με το εικονικό φάρμακο (περί τα 3.0 kg), αλλά μπορεί να ελαττώσει την πιθανότητα εμφάνισης ΣΔτ2 κατά 37%. Παρενέργειες του φαρμάκου είναι η απώλεια λίπους στα κόπρανα και η δυσαπορρόφηση λιποδιαλυτών βιταμινών σε μακροχρόνια χρήση. Πρόσφατα, έχει εγκριθεί στην Ευρώπη και στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής η λιραγλουτίδη, ένα GLP-1 ανάλογο το οποίο χρησιμοποιείται ήδη σε δόσεις 1,2 και 1,8 mg ημερησίως για την αντιμετώπιση του ΣΔτ2, διεγείροντας την έκκριση ινσουλίνης. Οι μελέτες έδειξαν ότι το φάρμακο μπορεί να προκαλέσει μείωση βάρους της τάξης του 6% σε 12 μήνες, εάν χορηγηθεί σε δόση 3mg ημερησίως μαζί με δίαιτα και άσκηση. Δρα κυρίως μειώνοντας την όρεξη αλλά εμφανίζει και παρενέργειες όπως ναυτία, εμέτους, διάρροιες και σπανιότερα παγκρεατίτιδα. Η λορκασερίνη, έχει εγκριθεί από το 2012 μόνο στις ΗΠΑ, και προκαλεί μικρού βαθμού απώλεια βάρους συγκεκριμένα της τάξης του 3,5% σ’ ένα χρόνο, διεγείροντας τον κορεσμό μέσω της σεροτονίνης στον εγκέφαλο. Ο φαρμακευτικός συνδυασμός φεντερμίνη-τοπιραμάτη, εγκεκριμένος μόνο στις ΗΠΑ το 2012, δρα επίσης ανορεξιογόνα στο κεντρικό νευρικό σύστημα και παρέχει απώλεια βάρους της τάξης των 6.5-8,5 % σε 1 έτος. Έχει σχετικά λίγες παρενέργειες όπως δυσκοιλιότητα, ξηροστομία και αϋπνία. Τέλος, ένας άλλος συνδυασμός, αυτός της ναλτρεξόνης-βουπροπιόνης έχει εγκριθεί το 2014 μόνο στις ΗΠΑ, δρα επίσης στον εγκέφαλο προκαλώντας ανορεξία και κορεσμό και συνδυάζεται με απώλεια βάρους περίπου 5% του αρχικού. Όμως μπορεί να έχει και παρενέργειες όπως ταχυκαρδία και αύξηση αρτηριακής πίεσης, οι οποίες είναι ιδιαίτερα ενοχλητικές σε παχύσαρκα άτομα με ΣΔτ2. Σε κάθε περίπτωση, όλα τα παραπάνω νέα φάρμακα επιδρούν θετικά στα επίπεδα γλυκόζης σε διαβητικά άτομα.

Αντιδιαβητικά φάρμακα και σωματικό βάρος. Τα περισσότερα αντιδιαβητικά φάρμακα με τον ένα ή τον άλλο τρόπο ασκούν κάποιου βαθμού επίδραση στο σωματικό βάρος του ατόμου. Επειδή τα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 είναι παχύσαρκα άνω του 80%, είναι προτιμότερο να χορηγούνται αντιδιαβητικά φάρμακα τα οποία ασκούν ευνοϊκή επίδραση και στην απώλεια βάρους. Στον πίνακα 3 φαίνεται η επίδραση των διαφόρων αντιδιαβητικών φαρμάκων στο σωματικό βάρος .

Πίνακας 4.Αντιδιαβητικά φάρμακα και σωματικό βάρος

Αύξηση βάρους

Φάρμακα	Σωματικό Βάρος	Μηχανισμός	HbA_1c%
Σουλφονυλουρίες	+1-5 κιλά	Διέγερση ινσουλίνης Πρόκληση υπογλυκαιμίας	+1.0-2.0
Θειογλιταζόνες	+3 κιλά	Βελτίωση ινσουλινοευαισθησίας	+0.5-1.5
Ινσουλίνες	+1-4 κιλά	Αύξηση λιπογένεσης Μείωση γλυκοζουρίας, Υπογλυκαιμίες	+1.5-3.5

Ουδέτερα

	Σωματικό Βάρος	Μηχανισμός	HbA_1c%
Ανταγωνιστές ενζύμου DPP-IV	↔	Αναστολή του καταβολισμού του GLP₁	-0,5-0,8
Ακαρβόζη	↔	Αναστολείς πέψης υδατανθράκων	-0,5-0,8

Απώλεια βάρους

	Σωματικό Βάρος	Μηχανισμός	HbA_1c%
Μετφορμίνη	-1-2 κιλά	Ήπια ανορεκτική δράση	-1-2,0
Ανάλογα GLP₁	-1-3 κιλά	Ανορεκτική δράση Καθυστέρηση γαστρικής κένωσης	-0,5-1,0
Αναστολείς συμμεταφορέα Να – γλυκόζης (SGLT2)	-1-3 κιλά	Απώλεια θερμίδων λόγω γλυκοζουρίας	-0,5-0,7

Χειρουργική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας (Βαριατρική χειρουργική). Αποτελεί την πιο αποτελεσματική μέθοδο απώλειας βάρους άνω του 15%, καθώς και βελτίωσης των καρδιομεταβολικών παραγόντων κινδύνου, μείωσης θνησιμότητας και κοινωνικής λειτουργικότητας. Η χειρουργική παρέμβαση ενέχει κάποιους κινδύνους, έχει υψηλό κόστος και γι’ αυτό πρέπει να προτείνεται μόνο σε άτομα με νοσογόνο παχυσαρκία όταν πλέον έχουν αποτύχει όλες οι άλλες συντηρητικές μέθοδοι. Επίσημη ένδειξη υπάρχει για παχυσαρκία με BMI >40 kg/m² ή ΒΜΙ>35 και τουλάχιστον μία επιπλοκή όπως ΣΔτ2, υπέρταση, καρδιοπάθεια, υπνική άπνοια κ.α. Οι τεχνικές που χρησιμοποιούνται περισσότερο είναι η γαστρεκτομή «τύπου μανίκι», η γαστρική παράκαμψη (γαστρικό by pass), η χολοπαγκρεατική εκτροπή και η τοποθέτηση γαστρικού δακτυλίου, η οποία όμως τείνει να εγκαταλειφθεί. Οι μελέτες με το γαστρικό by pass όπου υπάρχει και μεγαλύτερη εμπειρία, δείχνουν μείωση σωματικού βάρους στα 3 έτη κατά 31,5%, το οποίο διατηρείται στο 30% σε βάθος δεκαετίας. Το σημαντικότερο είναι η μεγάλη βελτίωση που παρατηρείται στο ΣΔτ2 η όποια κυμαίνεται από 60-70% σε βάθος τριετίας ενώ ένας πρόσφατος διαβήτης μπορεί να εξαφανιστεί τελείως μετά την εγχείρηση. Είναι εντυπωσιακό ότι η βελτίωση ρύθμισης του ΣΔτ2 εκδηλώνεται από τις πρώτες μέρες του χειρουργείου και πριν ακόμη γίνει εμφανής η παραμικρή απώλεια κιλών. Μεγάλη βελτίωση παρατηρείται επίσης στη δυσλιπιδαιμία και στην αρτηριακή υπέρταση κατά περίπου 60% και 30% αντιστοίχως. Οι τεχνικές βαριατρικής χειρουργικής εφαρμόζονται όλο και συχνότερα τα τελευταία 8-10 χρόνια, με αποτέλεσμα να θεωρούνται πλέον αρκετά ασφαλείς ιδίως σε χέρια έμπειρων και καλά εκπαιδευμένων χειρουργών. Η συχνότητα για οποιαδήποτε επιπλοκή κυμαίνεται από 2-18%, οι σοβαρές επιπλοκές από 4-5%, ενώ η θνησιμότητα αγγίζει μόλις το 0,2%.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Η παχυσαρκία αποτελεί σύγχρονη επιδημία με ιδιαίτερα μεγάλη επίπτωση στην Ελλάδα ενώ ευθύνεται άμεσα για την έξαρση του ΣΔτ2 που παρατηρείται τα τελευταία χρόνια. Οφείλεται κατά 50% σε γενετικά αίτια και στο υπόλοιπο μισό σε περιβαλλοντικά. Μια πλειάδα αναγνωρισμένων ή παραγνωρισμένων νοσημάτων οφείλονται στην παχυσαρκία , ιδίως στην κοιλιακού τύπου, όπως ο προδιαβήτης ή ο ΣΔτ2, η δυσλιπιδαιμία, η αρτηριακή υπέρταση, το λιπώδες ήπαρ, η χολολιθίαση, η οστεοαρθρίτιδα γονάτων, το σύνδρομο απνοιών στον ύπνο, ορισμένοι καρκίνοι, αλλά και ψυχολογικές διαταραχές. Η αντιμετώπιση της παχυσαρκίας παραμένει ιδιαίτερα δύσκολη υπόθεση και πετυχαίνονται καλύτερα αποτελέσματα όταν συνδυάζονται δίαιτα, άσκηση και τροποποίηση συμπεριφοράς. Η μακρόχρονη διατήρηση βάρους είναι ακόμα πιο δύσκολη και πετυχαίνεται μόλις στο 5-10%.Πρόβλημα αποτελεί και η έλλειψη αποτελεσματικών και ασφαλών φαρμάκων. Όταν συνυπάρχει ΣΔτ2 αυτός πρέπει να αντιμετωπίζεται με φιλικά ως προς το σωματικό βάρος φάρμακα. Σε νοσογόνο παχυσαρκία, μόνο η βαριατρική χειρουργική δίνει καλά και μακρόχρονα αποτελέσματα και μπορεί να βελτιώσει σημαντικά αλλά ακόμη και να εξαλείψει το σακχαρώδη διαβήτη.

Επιλεγμένη Βιβλιογραφία

Ελληνική

Παρλαπάνη ΕΣ, Τζώτζας Θ. Συχνότητα και προδιαθεσικοί παράγοντες παιδικής και εφηβικής παχυσαρκίας στην Ελλάδα. Ελληνικά Διαβητολογικά Χρονικά 2010; 23: 208-18
Καπάνταης Ε. Η παχυσαρκία στην κλινική πράξη. Εκδόσεις ΒΗΤΑ, Αθήνα 2004
Διαβητολογική Εταιρεία Βόρειας Ελλάδας. Οδηγός για άτομα με σακχαρώδη διαβήτη .Εκδ. University Studio Press A.E., Θεσσαλονίκη, 2013
Τσατσούλης ΑΑ. Αποθηκευτική ικανότητα λιπώδους ιστού και καρδιομεταβολικός κίνδυνος. “Στρατηγικές στο σακχαρώδη διαβήτη 2014”. Ηλίας Μυγδάλης , εκδ. “Ζήτα” ,σελ. 73-82,2014
Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία. Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείριση του διαβητικού ασθενούς. Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία 2013
Τζώτζας Θ, Κρασσάς Γ. Ευνοϊκές μεταβολικές επιδράσεις από τη μέτριου βαθμού απώλεια βάρους σε παχύσαρκα άτομα. Ελλην Ιατρ 1997;63:281–92
Τσιάντου Β, Καραμπλή Ε. Παβή Ε, Κυριόπουλος Γ. Πρόληψη, διάγνωση και διαχείριση του Σακχαρώδoυς Διαβήτη στην Ελλάδα: μια βιβλιογραφική ανασκόπηση. Ελληνικά Διαβητολογικά Χρονικά 2014; 27: 190-201