Ιωάννης Χριστοδούλου, Ενδοκρινολόγος
[email protected]
Οι παραθυρεοειδείς αδένες βρίσκονται στην περιοχή του τραχήλου σε στενή ανατομική σχέση με το θυρεοειδή αδένα. Έχουν μέγεθος φακής και στην πλειονότητα των περιπτώσεων εφάπτονται του θυρεοειδούς αδένα. Σπάνια μπορούν να περικλείονται μέσα στους λοβούς του θυρεοειδούς. Στο 95% των ανθρώπων είναι 4 και βρίσκονται σχηματικά κοντά στους άνω και κάτω πόλους του θυρεοειδούς αδένα. Μπορεί να υπάρχουν υπεράριθμοι παραθυρεοειδείς σε έκτοπες θέσεις.
Πρωτοπαθής υπεραραθυρεοειδισμός (PHPT) είναι μια πρωτοπαθής διαταραχή των παραθυρεοειδών αδένων που οδηγεί σε ανάρμοστη έκκριση της παραθορμόνης (PTH) προκαλώντας υπερασβεστιαιμία.
Είναι η πιο συχνή αιτία υπερασβεστιαιμίας σε εξωτερικούς ασθενείς και η δεύτερη, μετά τον καρκίνο, σε νοσηλεύομενους.
Επίπτωση :20 /100000 άτομα /ανά έτος.
Επιπολασμός: Μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες 21/1000 (2.1%) , 3 ‰ στο γενικό πληθυσμό, Φύλο: 3:1(γυναίκες/άνδρες)
Μορφές Πρωτοπαθούς Υπερπαραθυρεοειδισμού (PHPT): Ανάλογα με την παρουσία συμπτωμάτων ή σημείων που παραδοσιακά σχετίζονται με την αύξηση της παραθορμόνης (PTH) ή την υπερασβεστιαιμία χωρίζεται σε
1.Συμπτωματικό PHPT και 2.Ασυμπτωματικό PHPT
Αιτιολογία του PHPT
- Μονήρες αδένωμα παραθυρεοειδών (80%)
- Πολλαπλά αδενώματα παραθυρεοειδών (2-4%)
- Υπερπλασία παραθυρεοειδών αδένων (15%)
- Καρκίνος παραθυρεοειδών αδένων (<1%)
- Έκτοπη παραγωγή PTH
- ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ μπορεί να υπάρχει ΣΤΑ ΠΛΑΙΣΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΩΝ ΠΟΛΛΑΠΛΗΣ ΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΗΣ ΝΕΟΠΛΑΣΙΑΣ:
- ΜΕΝ Ι (Υπερπαραθυρεοειδισμός, Παγκρεατικοί όγκοι, Όγκοι υπόφυσης, άλλοι όγκοι όπως καρκινοειδές, επινεφριδιακοί , λιποσάρκωμα)
- ΜΕΝ ΙΙΑ (Μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς ,Υπερπαραθυρεοειδισμός, Φαιοχρωμοκύττωμα).
ΣΗΜΕΙΑ ΚΑΙ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΟΥ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΔΙΣΜΟΥ
Aπό τους νεφρούς:
Υπερασβεστιουρία (αύξηση απέκκρισης ασβεστίου στα ούρα).
Η υπερασβεστιουρία επιμένει σε ποσοστό πάνω από 30% των περιπτώσεων.
Η επιμονή της υπερασβεστιουρίας σχετίζεται με παρουσία παραθυρεοειδικής υπερπλασίας, χαμηλότερων επιπέδων Ca, υψηλότερων φωσφόρου καθώς και μη βελτίωση της οστικής πυκνότητας. Πιθανόν σε ομάδα ασθενών η πρωτογενής διαταραχή να αφορά στη σωληναριακή επαναρρόφηση του ασβεστίου.
Νεφρολιθίαση:40-60 % των ασθενών με συμπτωματικό PHPT, μέχρι 7% των ασθενών με ασυμπτωματικό PHPT.
Πολυδιψία, πολυουρία λόγω της υπερασβεστιουρίας.
Νεφρασβέστωση και νεφρική ανεπάρκεια σε προχωρημένες καταστάσεις
Από τα οστά:
Ινώδης κυστική οστεΐτιδα –φαιοί όγκοι οστών .
Παρατηρείται υποπεριοστική απορρόφηση έσω επιφάνεια μέσης και άπω φάλαγγας του 2ου και 3ου δακτύλου, οστικές κύστεις, εικόνα αλατοπίπερου στην ακτινογραφία κρανίου.
Ο συνδυασμός αυξημένης κυτταρικής δραστηριότητας, περιδοκιδώδους ίνωσης και κυστικών καφεοειδών όγκων είναι η σφραγίδα του σοβαρού υπερπαραθυρεοειδισμού και γνωστή ως γενικευμένη ινώδης κυστική οστεΐτιδα (osteitis fibrosa cystica) ή νόσος von Recklinghausen των οστών. Πάντως, σήμερα η κυστική ινώδης οστεΐτιδα σπανίζει, δεδομένου ότι ο υπερπαραθυρεοειδισμός διαγιγνώσκεται και θεραπεύεται σε πρώιμα στάδια.
Οστεοπόρωση: Αναπτύσσεται σε πάνω από το 50% των ασθενών. Κατεξοχήν προσβολή του φλοιώδους έναντι σπογγώδους οστού κυρίως στο αντιβράχιο, το ισχίο και τη σπονδυλικη στήλη με αρθρίτιδες και αύξηση του κινδύνου καταγμάτων.
Μελέτες (αναδρομικές-επιδημιολογικές ) έχουν δείξει ότι ο σχετικός κίνδυνος κατάγματος σπονδυλικών όσο και μη σπονδυλικών είναι αυξημένος σε μη θεραπευμένους υπερπαραθυρεοειδικούς ασθενείς και μάλιστα αρχίζοντας και 10 χρόνια πριν την διάγνωση.
Η επιτυχής παραθυρεοειδεκτομη επαναφέρει σε φυσιολογικά επίπεδα την οστική εναλλαγή και αυξάνει την οστική πυκνότητα μειώνοντας τον κίνδυνο κατάγματος Η μείωση αυτή είναι ανεξάρτητη από την ηλικία, το φύλο την αρχική τιμή του ασβεστίου ( Ca), την τιμή της PTH και του βάρους του παθολογικού παραθυρεοειδούς που βγαίνει:
Από το γαστρεντερικό σύστημα : δυσκοιλιότητα, δυσπεψία, ναυτία έμετοι και σπανιότερα, σε ιδιαίτερα υψηλές τιμές ασβεστίου, παγκρεατίτιδα
Νευροψυχιατρικές εκδηλώσεις : κατάθλιψη, κόπωση, λήθαργος σύγχυση, διαταραχές μνήμης, ψυχώσεις, μεταβολή της προσωπικότητας ( συμπτώματα που που οφείλονται στις υψηλές τιμές του ασβεστίου).
Διάφορες άλλεςεκδηλώσεις: μυική αδυναμία, υπέρταση, αρρυθμίες, καρδιακή υπερτροφία, ενδοθηλιακή δυσλειτουργία , ασβέστωση αορτής, αναιμία,, ζωνοειδής κερατοπάθεια.
Σπάνια είναι δυνατόν να εμφανιστεί και η λεγόμενη οξεία παραθυρεοειδική-υπερασβεστιαιμική κρίση που μπορεί να είναι μοιραία αν δεν αντιμετωπιστεί άμεσα. Συνήθως παρατηρείται σε ηλικιωμένους, που εμφανίζουν κάποια οξεία φλεγμονή και συνοδεύεται από αφυδάτωση με συνέπεια περαιτέρω αύξηση του ασβεστίου του αίματος (γύρω στα 18mg/dl)
Αυξημένη Θνησιμότητα –Κακοήθειες και Σακχαρώδης διαβήτης αναφέρονται επίσης συχνότερα σε ασθενείς με χρόνιο πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό.
ΑΝΤΙΜΕΤΏΠΙΣΗ ΤΟΥ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ
- Χειρουργική
- Διερεύνηση τραχήλου
- Minimally Invasive Parathyroidectomy (MIP)
- Συντηρητική-Φαρμακευτικη
- Γενικά Μέτρα
- Διφωσφονικά
- Ασβεστιομιμητικα
Φαρμακευτική
Βιταμίνη D: Η ανεπάρκεια της vitamin D είναι συχνή είναι συχνή στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό και η μέτρηση της βιταμινης D στο αίμα (25(ΟΗ)vitD3) είναι απαραίτητη. Η ανεπάρκεια της θα πρέπει να διορθώνεται πριν οποιαδήποτε συντηρητική ή χειρουργική θεραπεία. Προτείνεται ως στόχος το επίπεδο της 25(OH) D3 να είναι μεγαλύτερο από 25 ng/ml. Αν και περισσότερες μελέτες χρειάζονται για να το επικυρώσουν φαίνεται ότι η χορήγηση της Vit D σε συνήθεις ή και σε φαρμακολογικές δόσεις δεν προκαλεί επιδείνωση της υπερασβεστιαιμίας ή αύξηση της ασβεστιουρίας. H χορήγηση VitD αυξάνει την οστική πυκνότητα (BMD) και μειώνει την παραθορμόνη.
Διφωσφονικά: Δεδομένα από τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες δείχνουν θετική δράση της αλενδρονάτης στην αύξηση οστικής πυκνότητας στην σπονδυλική στήλη και στο ισχίο και της μείωσης του οστικού μεταβολισμού. Το αποτέλεσμα πάνω στο Ca πλάσματος είναι αντιφατικό και πιθανότατα σχετίζεται με τα επίπεδα της 25-vit D (Η μείωση της οστικής απορρόφησης πιθανότατα μειώνει το Ca αίματος ιδιαίτερα σε αυτούς με χαμηλά επίπεδα 25-Vit(ΟΗ) D και πιθανόν οδηγεί σε μεγαλύτερη αύξηση την PTH). Δεν υπάρχουν δεδομένα για το αποτέλεσμα στο κίνδυνο κατάγματος .
Ασβεστιομιμητικά (CINACALCET): Συνδέεται στο διαμεμβρανικό τμήμα του υποδοχέα του ασβεστίου στους παραθυρεοειδείς και αυξάνει δοσοεξαρτώμενα την ευαισθησία στα κυκλοφορούντα επίπεδα ασβεστίου. Προκαλεί έτσι μείωση της απελευθέρωσης PTH, μείωση της σύνθεσης PTH και αύξηση της έκφρασης του υποδοχέα του Ca. Ενδείξεις χορήγησης του είναι: η προεγχειρητική αποκατάσταση επιπέδων ασβεστίου, η υποτροπή ή εμμένουσα νόσος και ο υψηλός εγχειρητικός κίνδυνος.
ΣΕ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΥΣ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΑΜΗΛΗ οστική πυκνότητα OΠOY H ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΝΤΕΝΔΕΙΚΝΥΤΑΙ Η ΕΊΝΑΙ ΑΔΥΝΑΤΗ ΤΑ ΑΣΒΕΣΤΙΟΜΙΜΙΤΙΚΑ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΟΥΝ ΜΙΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΛΟΓΗ
Χειρουργική
Ενδείξεις χειρουργκής αντιμετώπισης:
Ca 1.0 mg/dl πάνω από το φυσιολογικό (πάνω από 11,5)
Οστεοπόρωση σε οποιοδήποτε σημείο
Σπονδυλικό κάταγμα
Κάθαρση κρεατινίνης <60 cc/min-24ωρο ασβέστιο ούρων >400 m
Παρουσία νεφρολιθίασης ή νεφρασβέστωσης- Ηλικία μικρότερη των 50 ετών
Απεικονιστικές προεγχειρητικές πρακτικές στον PHPT
Υπερηχογράφημα (ευαισθησία 82 %, ειδικότητα 90 %)
Σπινθηρογραφημα sestamibi
CT scan,MRI, scan-PET scan
Βιοψία με λεπτή βελόνα (FNA) παραθυρεοειδούς
Αρτηριογραφία, εκλεκτικός φλεβικός καθετηριασμός και λήψη δειγμάτων για προσδιορισμό PTH. Τα δύο πρώτα αποτελουν τα ευρέως χρησιμοποιούμενα μέσα για την προεγχειρητική απεικόνιση των διογκωμένων παραθυρεοειδων.
Η χειρουργική αντιμετώπιση αποτελεί θεραπεία εκλογής εφόσον η ηλικία και συνολική κατασταση της υγείας του ασθενούς το επιτρέπουν. Γίνεται πολύ μικρή τομή 2-3 εκατοστών στον τράχηλο, αφαιρείται ο αδένας ή οι αδένες που πάσχουν, έχοντας σε μεγέθυνση το εγχειρητικό πεδίο, με ειδικές συσκευές, ώστε να επιτρέπεται η αποτελεσματική και ασφαλής διενέργεια της επέμβασης. Στις περιπτώσεις που αφαιρούνται όλοι οι παραθυρεοειδείς αδένες προβαίνουμε στην αυτομεταμόσχευση τεμαχιδίων παραθυρεοειδικού ιστού διαμέτρου ενός χιλιοστού στους μύες του αντιβραχίου, προκειμένου να ρυθμίζεται η ομοιοστασία του ασβεστίου στον οργανισμό. Ο ασθενής εξέρχεται από το νοσοκομείο την επόμενη ημέρα.
