Στις ΗΠΑ 4-7 % του πληθυσμού των ενηλίκων έχει ένα εμφανή θυρεοειδικό όζο. Εν τούτοις 1 από τους 20 κλινικά τεκμηριωμένους όζους είναι κακοήθεις. Τούτο αντιστοιχεί περίπου 2-4 /100000 άτομα ανά έτος αντιπροσωπεύοντας μόνο το 1% όλων των καρκίνων και το 0,5 % θανάτων από όλους τους καρκίνους. Οι όζοι είναι συχνότεροι στις γυναίκες ( 0,8 % στους άνδρες , 5,3 % στις γυναίκες • μελέτη Wickam) το ποσοστό ανέβαινε σε 9 % σε γυναίκες μεγαλύτερες των 75 ετών , ο γενικός μέσος όρος υπολογίσθηκε σε 3,2 5.
Οι όζοι αυξάνονται σε συχνότητα με την ηλικία και μειώνονται με την πρόσληψη ιωδίου. Σε νεκροτομικές σειρές το ποσοστό των ατόμων που παρουσιάζουν όζους ανέρχεται σε 50-75 % εκ των οποίων 12 % εμφανίζουν μονήρη όζο. Υπερηχογραφικές μελέτες δείχνουν ότι 15-40 % των ατόμων παρουσιάζουν όζους οι οποίοι δεν ψηλαφούνται.
Συνοπτικά περίπου 50 % ατόμων ηλικίας άνω των 60 ετών έχουν θυρεοειδικούς όζους.
Το κλινικό φάσμα ποικίλει από τυχαίο ασυμπτωματικό μικρό μονήρη όζο με κύρια σκέψη τον αποκλεισμό του καρκίνου εως μεγάλο μερικώς ενδοθωρακικό όζο που προκαλεί πιεστικά φαινόμενα , η δε θεραπεία είναι ανάλογη της αιτιολογίας.
Η πιο συχνή αιτία ( 10-15 %) είναι τα θυλακιώδη αδενώματα τα οποία είναι είτε κολλοειδή ( μακροθυλακιώδη) είτε απλά και αποτελούν τον προεξάρχοντα όζο μιας πολυοζώδους βρογχοκήλης ή είναι πραγματικά μονήρη. Άλλες παραλλαγές το εμβρυικό και εμβρυονικό καθώς και το αδένωμα από κύτταρα Hürtle , κύστεις και θυρεοειδίτις (80 % ) των περιπτώσεων και θυρεοειδικό καρκίνωμα (5 %).
Το ιστορικό και η κλινική εξέταση παραμένουν ο ακρογωνιαίος λίθος στην αξιολόγηση του ασθενούς με θυρεοειδικό όζο.
Κλινικά ευρήματα ύποπτα για την διάγνωση καρκίνου του θυρεοειδούς σε ευθυρεοειδικούς ασθενείς με μονήρη όζο σύμφωνα με τον βαθμό της υποψίας.
Υψηλή υποψία
1. Οικογενές ιστορικό μυελοειδούς καρκινώματος ή πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας.
2. Ταχεία ανάπτυξη του όζου ειδικά όταν βρίσκεται σε αγωγή με θυροξίνη
3. Όταν ο όζος είναι σκληρός και καθηλωμένος
4. Καθήλωση του όζου με παρακείμενους ιστούς ή σύμφυση
5. Παράλυση των φωνητικών χορδών
6. Διόγκωση τραχηλικών λεμφαδένων
7. Απομακρυσμένες μεταστάσεις
Ενδιάμεση υποψία
1. Ηλικία <20 ή >70 ετών
2. Γένος θηλυκό
3. Ιστορικό ακτινοβολίας κεφαλής και τραχήλου
4. Όζος >4 εκ ή μερικώς κυστικός
5. Πιεστικά συμπτώματα όπως δυσφαγία, δύσπνοια, βράγχος, δυσφωνία και βήχας
Εργαστηριακός έλεγχος
Περιλαμβάνει μέτρηση TSH ( αν είναι χαμηλή μετριέται Τ3 και Τ4 για να διαπιστωθεί η ύπαρξη και ο βαθμός του υπερθυρεοειδισμού)
Περίπου 10 % των ασθενών με μονήρη όζο έχουν κατεσταλμένη TSH το οποίο υποδηλεί καλοήθη υπερλειτουργούντα όζο.Αν η TSH είναι υψηλή μετρούνται αντισώματα για να επιβεβαιωθεί η θυρεοειδίτιδα Hashimoto. Η ανεύρεση υψηλής TSH δεν αποκλείει την FNA αφού ο κλινικός γιατρός πρέπει να ξέρει την συνύπαρξη καρκίνου περιλαμβανομένου και του λεμφώματος κατά 5 % στην θυρεοειδίτιδα Hashimoto.
Εάν ο ασθενής έχει οικογενές ιστορικό μυελοειδούς καρκινώματος ή ΜΕΝ 2 θα πρέπει να μετρηθεί καλσιτονίνη. Αν τα επίπεδα είναι υψηλά θεωρείται μυελοειδές και προεγχειρητικά γίνεται έλεγχος για φαιοχρωμοκύττωμα και υπερπαραθυρεοειδισμό.
Η καλσιτονίνη δεν μετριέται σαν screening test εφόσον δεν υπάρχει οικογενές ιστορικό αφού το μυελοειδές εμφανίζεται 1/250 ασθενείς με θυρεοειδικό όζο.
Απεικονιστικά ευρήματα
Σπινθηρογράφημα
Αποδεικνύει αν ο όζος είναι λειτουργικός. Ένας λειτουργικός όζος με ή χωρίς καταστολή του υπόλοιπου παρεγχύματος είναι σχεδόν πάντα καλοήθης ενώ ένας μη λειτουργικός όζος που αντιπροσωπεύει περίπου το 90 % των όζων έχει πιθανότητα να είναι κακοήθης 5 %.
Υπερηχογράφημα
1. Αποτελεί τη βασικότερη εξέταση για την απεικόνιση της μορφολογίας , του μεγέθους και του όγκου επί διαφόρων θυρεοειδοπαθειών.
2. Καθορίζει τον αριθμό και τη μορφή των κλινικώς ψηλαφούμενων ή αψηλάφητων βλαβών στο θυρεοειδή. Τονίζεται ότι οι αψηλάφητοι όζοι είναι 4 φορές συχνότεροι από τους ψηλαφητούς, είναι συνήθως πολλαπλοί και ότι επί μονήρους ψηλαφητικά όζου η ανεύρεση και άλλου όζου ή όζων περιορίζει την πιθανότητα καρκίνου.
3. Βοηθά στη διευκρίνιση της φύσης του ψυχρού όζου (κυστική ή συμπαγής μορφή), μεικτή (5 % κίνδυνος κακοήθειας)
4. Διευκρινίζει την ύπαρξη θυρεοειδικών ή εξωθυρεοειδικών μαζών
5. Με την περιοδική εξέταση βοηθά στην διευκρίνιση ανταπόκρισης στη θεραπεία καταστολής με θυροξίνη
6. Σς ασθενείς που έχουν γνωστό νεόπλασμα καθορίζεται η επέκταση της νόσου τόσο προεγχειρητικά όσο και μετεγχειρητικά(διερεύνηση υποτροπής υπολειπόμενου νεοπλάσματος και διογκωμένων μεταστατικών λεμφαδένων
7. Βοηθά στην ανακάλυψη μικρού κρυφού νεοπλασματικού όζου που έχει μέγεθος > 1,5 εκ
8. Βοηθά στη διαγνωστική προσέγγιση με την FNAS υπό υπερηχογραφικό έλεγχο καθώς και την θεραπευτική αντιμετώπιση
π.χ α)αναρρόφηση κυστικού υγρού
β)έγχυση αιθανόλης
γ)θεραπεία LASER
Η ακριβής διάγνωση με τους υπερήχους είναι δύσκολη ιδιαίτερα για τον καθορισμό καλοήθους ή κακοήθους όζου του θυρεοειδή.
CT και MRI δεν μπορούν να διαφοροποιήσουν καλοήθεις από κακοήθεις όζους. Αυτές οι μέθοδοι σπανίως ενδείκνυνται για την εκτίμηση των όζων. Μια εξαίρεση είναι για τη διάγνωση και εκτίμηση των οπισθοστερνικής βρογχοκήλης .Το PET μπορεί να βοηθήσει αλλά η χρήση είναι περιορισμένη λόγω κόστους και δεν μπορεί να αντικαταστήσει τη βιοψία.
FNA
Ανεξάρτητα από τη μορφολογία , η FNA δίνει άμεσες και ειδικές πληροφορίες για τον θυρεοειδικό όζο. Οι επιπλοκές είναι σπάνιες. Μειώνει το ποσοστό θυρεοειδεκτομών περίπου 50 % .Έχει διαγνωστική χρησιμότητα σε περίπου 80 % των περιπτώσεων . Η διάγνωση βοηθείται περισσότερο με την υπερηχογραφική καθοδήγηση ιδιαίτερα σε όζους που είναι μερικώς κυστικοί και επανάληψη της βιοψίας μειώνει στο μισό το εύρος των ανεπαρκών δειγμάτων ( περίπου 10 %). Η διαγνωστική αξία εξαρτάται από τον τρόπο με τον οποίο οι ύποπτες περιοχές χειρίζονται. Ευαισθησία της μεθόδου από διάφορες σειρές 68-98 % ( mean 83 %) και ειδικότητα από 72-100 % (mean 92 %)
Θεραπεία
Οι μονήρεις όζοι του θυρεοειδούς σπανίως μένουν αθεράπευτοι είτε γιατί υπάρχει η υποψία καρκίνου είτε λόγω πιεστικών φαινομένων είτε λόγοι αισθητικοί.Η πλειονότητα των καλοήθων μη λειτουργικών μονήρων όζων αυξάνει σε όγκο. Σε μία μελέτη 89 % των όζων που παρακολουθήθησαν για 5 χρόνια αυξήθηκαν κατά 15 % ή περισσότερο. Οι θερμοί όζοι μετατρέπονται σε υπερλειτουργούντες σε ετήσια εξέλιξη 6 %. Ο κίνδυνος σχετίζεται θετικά με το μέγεθος του όζου και αρνητικά με την TSH.Υπάρχει αμφισβήτηση αν ένας μονήρης όζος θα πρέπει να θεραπευθεί και αν ναι πως ; Η χορήγηση θυροξίνης αποσκοπεί στη μείωση της αύξησης του μεγέθους του όζου έχει όμως σαν μειονεκτήματα τον κίνδυνο μείωσης της οστικής πυκνότητας , την παρουσία αρρυθμιών και την μακρόχρονη διάρκεια θεραπείας. Άλλη αντιμετώπιση αποτελεί η χειρουργική επέμβαση ή η λήψη θεραπευτικού ιωδίου.
Αρετή Καρφή
