Μελπομένη Πέππα
Λέκτορας Ενδοκρινολογίας,Ενδοκρινολογική Μονάδα, Β’ Προπαιδευτική Παθολογική
Κλινική-Μονάδα Ερευνας και Διαβητολογικό Κέντρο, Παν/μίου Αθηνών
Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο «Αττικόν», E-mail: [email protected]
Αποτελεί πλέον κοινή γνώση ότι η παχυσαρκία αποτελεί ένα μείζον πρόβλημα στον σύγχρονο κόσμο και αυτό αποδεικνύεται καθημερινά, στην εργασία μας και την διασκέδασή μας ενώ ταυτόχρονα αποτελεί κύριο θέμα επιστημονικών ή μη περιοδικών. Υπολογίζεται ότι περισσότεροι απο 1 δισεκ άνθρωποι διεθνώς είναι παχύσαρκοι και ο αριθμός αυτός αυξάνεται με γεωμετρική πρόοδο. Αυτό όμως που πραγματικά «σοκάρει» είναι η αυξημένη επίπτωση της παχυσαρκίας στην παιδική και εφηβική ηλικία. Σύμφωνα με επιδημιολογικά δεδομένα, η παχυσαρκία, μεταξύ των ετών 1963-2004, διπλασιάστηκε στα παιδιά ηλικίας 2-5 ετών (από 5% σε 14%), τετραπλασιάστηκε στα παιδιά ηλικίας 6-11 ετών (από 4% σε 19%), τριπλασιάστηκε στους εφήβους (από 5% σε 17%) ενώ το 12% των βρεφών ηλικίας 6-23 μηνών είναι υπέρβαρα.
Που οφείλεται η αυξημένη επίπτωση της παιδικής παχυσαρκίας? .
Η αυξημένη επίπτωση της παιδκής παχυσαρκίας, όπως και η παχυσαρκία των ενηλίκων, οφείλεται στην τεράστια αλλαγή του τρόπου ζωής που ακολουθεί το «Δυτικό» πρότυπο. Οσον αφορά τα παιδιά, πλέον το παιχνίδι σε αυλές και πλατείες έχει αντικατασταθεί απο τα «playstation» και τα παιχνίδια στον ηλεκτρονικό υπολογιστή που μεταφράζονται σε καθιστική ζωή. Οι γονείς εργάζονται αρκετές ώρες και η κλασική μεσογειακή διατροφή για την οποία ήμασταν περήφανοι κάποτε, έδωσε την σκυτάλη της στα «έτοιμα» φαγητά (fast food) που είναι γεμάτα λίπος και μαγειρεύονται ανθυγιεινά. Υποστηρίζεται βέβαια ότι φταίνε και τα γονίδια, δηλ. διαταραχές στο γενετικό μας υλικό που προδιαθέτουν κάποια άτομα να γίνουν παχύσαρκα. Πραγματικά, η γενετική προδιάθεση πάντα υπήρξε πιθανή αιτία στην ανάπτυξη της παχυσαρκίας, και γίνεται πολλή συζήτηση και εκτεταμένη έρευνα για την ταυτοποίηση συγκεκριμένων γονιδίων και διαταραχών που αυξάνουν την όρεξη ή μειώνουν τον κορεσμό, η διαταράσσουν τον φυσιολογικό μεταβολισμό. Ομως η γενετική από μόνη της, δεν μπορεί να δικαιολογήσει την δραματική αύξηση της επίπτωσης της παχυσαρκίας. Το σενάριο που ερμηνεύει καλύτερα την πραγματικότητα είναι ότι τα άτομα με κάποια γενετική προδιάθεση που εκτείθενται σε ένα «κακό» περιβάλλον με κακή διατροφή και λίγη άσκηση, γίνοται παχύσαρκα.
Πως ορίζουμε την παιδική παχυσαρκία?
Στους ενήλικες, για να ορίσουμε την παχυσαρκία, χρησιμοποιούμε κάποιους δείκτες. Ενας απο αυτούς είναι ο δείκτης μάζας σώματος ή ΒΜΙ (Body Mass Index) που προσδιορίζεται με έναν μαθηματικό τύπο, που λαμβάνει υπ’ όψιν το βάρος και το ύψος σώματος (ΒΜΙ =Bάρος / ύψος2 Kg/m2). Ετσι αν το ΒΜΙ είναι 20-25 Kg/m2 τότε το άτομο είναι φυσιολογικού σωματικού βάρους; αν είναι μεταξύ 25 και 28 ή 30 Kg/m2 υπέρβαρο; αν είναι μεγαλύτερο από 28 ή 30 Kg/m2 παχύσαρκο; αν είναι >35 Kg/m2 έχει κακοήθη παχυσαρκία. Ομως το ΒΜΙ διαφέρει μεταξύ αγοριών και κοριτσιών και επίσης μεταβάλλεται με την ηλικία, με αποτέλεσμα δεν αποτελεί καλό δείκτη της παιδικής παχυσαρκίας. Ο ορισμός της παιδικής παχυσαρκίας θα πρέπει να γίνεται με βάση τις εκατοστιαίες θέσεις ή σταθερές αποκλίσεις του ΒΜΙ, σε ειδικά διαγράμματα που φτιάχνονται λαμβάνοντας υπ’οψιν το βάρος, το ύψος, την ηλικία και το φύλο σε μεγάλες πληθυσμιακές ομάδες. Στην Ελλάδα, χρησιμοποιούμε τα διαγράμματα της Α’ Παιδιατρικής Κλινικής του Παν/μίου Αθηνών (Καθηγ. Κα Δάκου) που δημιουργήθηκαν το 2001 με βάση δεδομένα από τη μελέτη μεγάλου αριθμού βρεφών, παιδιών και εφήβων. Παιδιά με ΒΜΙ≥95η ΕΘ θεωρούνται παχύσαρκα; με ΒΜΙ μεταξύ της 85ης και 95ης ΕΘ υπέρβαρα; με ΒΜΙ<85ης ΕΘ, φυσιολογικά. Αλλοι δείκτες παχυσαρκίας όπως η περιφέρεια μέσης και η αναλογία περιφέρειας μέσης/περιφέρεια ισχίων, που στους ενήλικες ορίζουν την κοιλιακή παχυσαρκία και έχουν προγνωστική αξία, φαίνεται ότι έχουν παρόμοια αξία στα παιδιά, και πρέπει να συνεκτιμώνται. Ωστόσο, στα παιδιά χρειάζονται περισσότερα δεδομένα προκειμένου να συμπεράνουμε την πραγματική προγνωστική τους αξία.
Γιατί προβληματίζει-απειλεί η παιδική παχυσαρκία?
Είναι γνωστό ότι η παχυσαρκία συνοδεύεται απο προδιαβήτη, δυσλιπιδαιμία, υπέρταση, σακχαρώδη διαβήτη που συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών νοσημάτων. Ομως αυτό που «σοκάρει» είναι ότι τέτοιες και ανάλογης βαρύτητας διαταραχές διαπιστώνονται σε μεγάλο ποσοστό και στα παιδιά και τους εφήβους. Υπολογίζεται ότι ποσοστό που ανέρχεται έως και το 40.5% των εφήβων έχουν «προδιαβήτη». Επίσης, το 2001, εκτιμήθηκε ότι το 45% των παχύσαρκων εφήβων ήταν διαβητικοί, ενώ το 1990 το ποσοστό έφτανε μόλις το 4%. Μια «τραγική» πρόβλεψη είναι ότι αν η παχυσαρκία συνεχίσει να αυξάνεται με τον τωρινό ρυθμό τότε 1 στα 3 νεογνά που γεννήθηκαν το 2000 θα αναπτύξουν μελλοντικά σακχαρώδη διαβήτη. Επιπρόσθετα, φαίνεται ότι η παιδική παχυσαρκία συνοδεύεται από υπέρταση, διαταραχές των λιπιδίων, λιπώδη διήθηση του ήπατος και σύνδρομο άπνοιας στον ύπνο. Εκτιμάται ότι ποσοστό που φτάνει το 58% των παχύσαρκων παιδιών (ΒΜΙ≥ 95η ΕΘ) ηλικίας 5-10 ετών έχουν έναν τουλάχιστον και το 28% δύο ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήματα..
Θα πρέπει να σημειωθεί ότι εκτός απο τις μεταβολικές διαταραχές, η παιδική παχυσαρκία συνοδεύεται από έντονες ψυχοκοινωνικές διαταραχές (χαμηλή αυτοεκτίμηση, προβλήματα συμπεριφοράς) που αποτελούν σημαντικό πρόβλημα γιατί μειώνουν την κοινωνικότητα και αυξάνουν την απομόνωση και την εσωστρέφεια των παιδιών επιδεινώνοντας περαιτέρω το πρόβλημα της παχυσαρκίας.
Παχύσαρκα παιδιά-Παχύσαρκοι ενήλικες?
Η παιδική παχυσαρκία φαίνεται ότι εμμένει με αποτέλεσμα τα παχύσαρκα παιδιά να γίνονται οι αυριανοί παχύσαρκοι ενήλικες, με τις γνωστές συνέπειες. Βέβαια σε αυτό βοηθά και το θετικό για παχυσαρκία οικογενειακό ιστορικό. Ενα παιδί με παχύσαρκους γονείς κινδυνεύει σαφώς περισσότερο να γίνει παχύσαρκος ενήλικας. Σημασία έχει και η βαρύτητα, η ηλικία και η χροινική διάρκεια εγκατάστασης της παχυσαρκίας. Πρέπει να γνωρίζουμε ότι οι παχύσαρκοι έφηβοι έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να γίνουν παχύσαρκοι ενήλικες συγκριτικά με τα παχύσαρκα παιδιά Εκτιμάται ότι το 70% των παχύσαρκων προεφηβικών παιδιών και το 80% των παχύσαρκων εφήβων (ΒΜΙ≥95η ΕΘ) γίνονται παχύσαρκοι ενήλικες.
Παιδική παχυσαρκία- ενήλικες καρδιαγγειακοί ασθενείς?
Τα παχύσαρκα παιδιά, όπως ήδη αναφέραμε, έχουν πολλές μεταβολικές διαταραχές που αποτελούν παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο. Αρα ήδη σε αυτήν την ηλικία φτιάχνεται ένα «αθηρογόνο» υπόστρωμα που θα δώσει την κλινική έκφραση στην ενήλικο ζωή. Εχει διαπιστωθεί ότι το αυξημένο ΒΜΙ στην ηλικία των 18 ετών σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο θανάτου σε νεαρά σχετικά ηλικία. Σε μια μελέτη (Bogalusa Heart Study) σε 824 ενήλικες, ηλικίας 24-44 ετών, διαπιστώθηκε υπερτροφία της αριστεράς κοιλίας που σχετίσθηκε με το ΒΜΙ στην παιδική ηλικία. Επίσης, το αυξημένο ΒΜΙ στην παιδική ηλικία, σχετίσθηκε με μορφολογικές (αυξημένο πάχος του τοιχώματος) και λειτουργικές (μειωμένη συσταλτικότητα) διαταραχές των καρωτίδων στη νεαρή ενήλικο ζωή (24-39 ετών). Σε άλλη μελέτη (Youth-PDAY), σε νεκροτομικό υλικό αγγείων από 3000 άτομα ηλικίας 15-34 ετών, φάνηκε ότι το ΒΜΙ σχετίσθηκε τόσο με την έκταση όσο και την βαρύτητα της αρτηριοσκλήρυνσης.
Παιδική παχυσαρκία-Χρειάζεται αντιμετώπιση?
Όπως συμβαίνει στα περισσότερα νοσήματα έτσι και στην παιδική παχυσαρκία η πρόληψη αποτελεί την καλύτερη και την πιο αποτελεσματική θεραπεία. Η πρόληψη θα πρέπει να αποτελεί τον στόχο μιας συνδυασμένης προσπάθειας που αφορά το παιδί και την οικογένεια, τους παιδιάτρους και άλλους ειδικούς ιατρούς, το σχολείο και την πολιτεία. Η οικογένεια πρέπει να ευαισθητοποιείται και να συμβουλεύεται τους ειδικούς ιατρούς. Οι παιδίατροι πρέπει να λαμβάνουν τα σωματομετρικά στοιχεία σε κάθε επίσκεψη και να συμβουλεύονται τις καμπύλες ανάπτυξης για το ΒΜΙ ώστε να εξασφαλίζεται η έγκαιρη αναγνώριση των παχύσαρκων παιδιών. Επίσης θα πρέπει να ενθαρρύνουν τον μητρικό θηλασμό, την υγιεινή διατροφή και την άσκηση και να αναζητούν πιθανές επιλοκές διαταραχές.
Στην παιδική παχυσαρκία βασικός στόχος είναι η διατήρηση του σωματικού βάρους δεδομένης της συνεχιζόμενης ανάπτυξης των παιδιών . Αντίθετα, στην περίπτωση κακοήθους-νοσογόνου παχυσαρκίας , συστήνεται η ταχεία απώλεια σωματικού βάρους και η διόρθωση των συνοδών προβλημάτων. Φαίνεται ότι η απώλεια βάρους βελτιώνει σημαντικά τα συνοδά προβλήματα. Σε μια μελέτη παιδιών και εφήβων φάνηκε ότι η μείωση του σωματικού βάρους κατά 4% μετά από 20 εβδομάδες υγιεινοδιαιτητικής παρέμβασης, οδήγησε σε μείωση της αρτηριακής πίεσης, και των λιπιδίων, και τα αποτελέσματα ήταν καλύτερα όταν η αλλαγή του τρόπου διατροφής συνδυάστηκε με άσκηση.
Ποιά μέτρα πρέπει να ληφθούν για την αντιμετώπιση?
Η βασική σύσταση σε ένα παχύσαρκο παιδί ή έφηβο είναι η αλλαγή του τρόπου ζωής δηλ. η αλλαγή του τρόπου διατροφής και ή άσκηση. Οσοσν αφορά την διατροφή, προτείνεται η μείωση των θερμίδων, η κατανάλωση τροφών με υψηλή θερμιδική αξία και χαμηλό όπως λέμε γλυκαιμικό δείκτη, η αποφυγή ζάχαρης και ζαχαρούχων ποτών και η αυξημένη λήψη νερού δεδομένου ότι τα παχύσαρκα παιδιά έχουν μεγάλες απώλειες ύδατος λόγω της μεγάλης επιφάνειας σώματος και του αυξημένου λιπώδους ιστού. Οι ημερήσιες θερμίδες θα πρέπει να καταναλώνονται σε 3 κύρια και 3 μικρά-ενδιάμεσα γεύματα. Βασική προυπόθεση είναι η ενημέρωση τόσο των παιδιών όσο και των οικογενειών τους για την αναγκαιότητα της μακροχρόνιας προσπάθειας.
Συστήνεται επίσης άσκηση η οποία θα πρέπει να γίνεται 30 λεπτά καθημερινά τουλάχιστον, ή 60 λεπτά καθημερινά αν το πρόβλημα της παχυσαρκίας είναι εντονότερο. Η άσκηση εκτός απο την απώλεια βάρους βοηθά σημαντικά στην βελτίωση των μεταβολικών διαταραχών που συνοδεύουν την παχυσαρκία. Σε μια μελέτη παιδιών σχολικής ηλικίας διαπιστώθηκε ότι μόνο η άσκηση στο σχολείο σε 12 μήνες, μείωσε κατά 50% το σωματικό βάρος, αύξησε την «καλή» χοληστερόλη (HDL) και μείωσε τα επίπεδα των τριγλυκεριδίων
Παιδική παχυσαρκία-Φαρμακευτική αγωγή?
Ή βασική θεραπεία της παιδικής παχυσαρκίας αρχίζει και τελειώνει στην προσπάθεια αλλαγής του τρόπου ζωής, όσο δύσκολη τελικά και αν αποδεικνύεται. Στις περιπτώσεις εκείνες που η παχυσαρκία είναι βαριά και/ή συνοδεύεται απο μεταβολικές διαταραχές όπως σακχαρώδης διαβήτης, υπέρταση, διαταραχές στα λιπίδια, τότε η απώλεια βάρους θεωρείται επιβεβλημένη και μάλιστα πρέπει να γίνει τάχιστα.. Σε αυτήν την περίπτωση θα πρέπει να συζητιέται η δυνατότητα χορήγησης φαρμακευτικής αγωγής, η οποία σε καμμία περίπτωση δεν θα πρέπει να υποκαθιστά αλλά να συμπληρώνει την δίατα και την άσκηση. Θα πρέπει να τονίζεται ότι αφ ενός δεν υπάρχουν «μαγικά» φάρμακα κατά της παχυσαρκίας και αφ’ ετέρου ότι -σε αντίθεση με τους ενήλικες- η εμπειρία απο τα κυκλοφορούντα σκευάσματα στα παιδιά και τους εφήβους είναι μικρή. Για τον λόγο αυτό, θα πρέπει να δοκιμάζονται μόνο σε περιπτώσεις «απειλητικής» παχυσαρκίας και μάλιστα αφού εξαντλούνται τα συντηρητικά μέσα. Τα πιο δημοφιλή σκευάσματα για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας είναι η ορλιστάτη και η σιμπουτραμίνη. Η ορλιστάτη, εμποδίζει την απορρόφηση του λίπους στον γαστρεντερικό σωλήνα, έχει δοκιμασθεί σε εφήβους με σχετικά καλά αποτελέσματα αλλά λόγω των ανεπιθύμητων ενεργειών (διαρροικές λιπαρές κενώσεις), έχει κακή συμμόρφωση και 1 στους 3 εφήβους την διακόπτει. Η σιμπουτραμίνη, δρά κεντρικά και αναστέλλει την επαναπρόσληψη σεροτονίνης και νοραδρεναλίνης, με αποτέλεσμα την μείωση της όρεξης και την αύξηση του κορεσμού. Εχει δοκιμασθεί σε εφήβους με ικανοποιητικά αποτελέσματα στην απώλεια βάρους, με την προυπόθεση της τακτικής παρακολούθησης της αρτηριακής πίεσης και του καρδιακού ρυθμού. Η μετφορμίνη, είναι ένα αντιδιαβητικό φάρμακο, αλλά μπορεί να χρησιμοποιηθεί και στον «προδιαβήτη», όπου η βασική διαταραχή είναι η αντίσταση στην δράση της ινσουλίνης. Σε μια διπλή τυφλή μελέτη, η χορήγηση μετφορμίνης για 6 μήνες σε παχύσαρκους εφήβους με υπερέκκριση ινσουλίνης, μείωσε το ΒΜΙ, τα επίπεδα σακχάρου και ινσουλίνης νηστείας. Η μετφορμίνη βοηθά σημαντικά τον έλεγχο της παχυσαρκίας που εγκαθίσταται ως επιπλοκή σε παιδιά και εφήβους με ψυχολογικά προβλήματα που λαμβάνουν ψυχοτρόπα φάρμακα..
Παιδική παχυσαρκία-Χειρουργική παρέμβαση?
Η χειρουργική παρέμβαση, σύμφωνα με τις πρόσφατες συστάσεις της Διεθνούς Παιδιατρικής Εταιρείας Χειρουργικής, θα πρέπει να συζητιέται σε παιδιά με «απειλητική-κακοήθη» παχυσαρκία. Σαφώς θα πρέπει να επιλέγεται εξειδικευμένο κέντρο, με εξειδικευμένο προσωπικό που αναλαμβάνει την παρακολούθηση των παιδιών προ και μετά το χειρουργείο, την ενημέρωση, την εκπαίδευση καθώς και την ψυχολογική υποστήριξη των παιδιών και των γονιών τους. Απο τις υπάρχουσες μεθόδους, στα παιδιά έχουν δοκιμασθεί η τοποθέτηση γαστρικού δακτυλίου, το γαστρικό by pass και η διαμερισματοποίηση του στομάχου. Δεον να σημειωθεί ότι η εμπειρία σχετικά με την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια της χειρουργικής παρέμβασης σε αυτήν την «ιδιαίτερη» ηλικία είναι περιορισμένη. Επίσης τονίζεται ότι το χειρουργείο αποτελεί την ύστατη λύση στη παιδική παχυσαρκία που απειλεί μέσω των επιπλοκών της
Η παιδική παχυσαρκία είναι ένα τεράστιο πρόβλημα διεθνώς που πλέον λαμβάνει την μορφή της επιδημίας. Τα παχύσαρκα παιδιά αποτελούν τους αυριανούς παχύσαρκους ενήλικες. Τα παχύσαρκα παιδιά αποτελούν τους αυριανούς καρδιαγγειακούς ασθενείς. Και βέβαια παρά την εξέλιξη της επιστήμης, η πρόληψη, η έγκαιρη αναγνώριση και η παρέμβαση κυρίως με υγιεινοδιατητικές συστάσεις, αποτελούν σημαντικά βήματα στην αντιμετώπιση του προβλήματος. Για την αποτελεσματική αντιμετώπιση αυτής της σύγχρονης «μάστιγας» και την αναχαίτηση της σύγχρονης «επιδημίας» είναι αναγκαία η στενή συνεργασία των ίδιων των παιδιών και των οικογενειών τους, των παιδιάτρων και άλλων ειδικών ιατρών και της πολιτείας μέσω συγκεκριμένων προγραμμάτων πρόληψης και αντιμετώπισης..
