Ο Σακχαρώδης διαβήτης σε παιδιά και εφήβους

Θανάσης Τσάρτσαλης, Ενδοκρινολόγος
[email protected]

ΓΕΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Τα τελευταία χρόνια παρατηρείται μία αύξηση στη συχνότητα του Σακχαρώδη Διαβήτη, τόσο στον τύπου 1 (Σ.Δ1),όσο και στον τύπου 2 (Σ.Δ2). Γενικά όταν μιλάμε για Σακχαρώδη Διαβήτη στον παιδικό πληθυσμό, πολλοί έχουν κατά νου μόνο τον τύπο 1. Υπάρχει όμως η εξής διάκριση:

1. ΣΔ1
2. ΣΔ2
3. Νεογνικός Διαβήτης
4. MODY
5. Διαβήτης σε σπάνια γενετικά σύνδρομα

Ο ΣΔ1 παρουσιάζει μεγάλη αύξηση στην Ευρώπη, η συχνότητα εκδήλωσης υπολογίζεται σε περίπου 3,9% κάθε χρόνο. Συχνότερα παρατηρείται στις Σκανδιναβικές χώρες και ιδιαίτερα στη Φινλανδία, όπου η επίπτωση είναι 57/100000 παιδιά, ενώ σε άλλες ευρωπαϊκές χώρες είναι 20/100000 παιδιά (Σχ. 1). Αντίθετα στην Ασία και την Αφρική η επίπτωση είναι κατά πολύ μικρότερη. Από την άλλη μεριά, ο ΣΔ2 βαίνει παράλληλα με την αυξημένη συχνότητα της παχυσαρκίας. Όπως και προηγουμένως, έτσι και σε αυτόν τον τύπο Διαβήτη, η συχνότητα είναι μεγαλύτερη σε ορισμένες εθνικές ομάδες.
Σχ. 1. Επίπτωση του ΣΔ1 ανά χώρα

ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ

Ο ΣΔ1 είναι η συχνότερη νόσος στα παιδιά. Χαρακτηρίζεται από υπεργλυκαιμία και οφείλεται σε καταστροφή των β-κυττάρων του παγκρέατος, που οδηγεί σε έλλειψη ινσουλίνης. Πρόκειται για μία αυτοάνοση νόσο, στην οποία ανευρίσκονται αντισώματα έναντι των β-κυττάρων του παγκρέατος. Καθώς τα κύτταρα αυτά καταστρέφονται παράγεται συνεχώς λιγότερη ινσουλίνη, έως ότου δεν υπάρχει καθόλου διαθέσιμη ινσουλίνη στο οργανισμό για να μειώσει τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα. Αν αυτή η κατάσταση παραμείνει χωρίς θεραπεία, τότε εμφανίζεται η κλινική εικόνα της διαβητικής κετοξέωσης. Ο ΣΔ1 παρατηρείται συχνά σε ασθενείς που έχουν και άλλα αυτοάνοσα νοσήματα.
Από την άλλη μεριά, στο ΣΔ2 υπάρχει μείωση στην ευαισθησία των περιφερικών ιστών στην ινσουλίνη. Όταν οι περιφερικοί ιστοί γίνουν λιγότερο ευαίσθητοι στην ινσουλίνη, τα β-κύτταρα του παγκρέατος αυξάνουν την έκκριση. Τελικά τα κύτταρα αυτά αρχίζουν να υπολειτουργούν, γεγονός που οδηγεί σε μειωμένη έκκριση ινσουλίνης. Επιπλέον, η παχυσαρκία στα παιδιά, σχετίζεται με αντίσταση στην ινσουλίνη. Ο μηχανισμός που κρύβεται πίσω από την παχυσαρκία και που προκαλεί το ΣΔ2 δεν είναι πλήρως γνωστός.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση του σακχαρώδη διαβήτη πρέπει να ισχύουν τα ακόλουθα:
-Κλασσικά συμπτώματα διαβήτη ή υπεργλυκαιμικής κρίσης με τυχαίο σάκχαρο αίματος >200mg/dl ή γλυκόζη νηστείας >126mg/dl,
-2 ώρες μετά από γεύμα ή μετά από δοκιμασία φόρτισης με γλυκόζη (OGTT) γλυκόζη >200mg/dl. To test θα πρέπει να γίνει χρησιμοποιώντας 75gr γλυκόζης ή 1,75g/kg βάρους σώματος με μέγιστη ποσότητα γλυκόζης 75gr
-Γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1c) >6,5%.
Τα συμπτώματα του διαβήτη περιλαμβάνουν πολυουρία, πολυδιψία, πολυφαγία, απώλεια βάρους, θολή όραση, υπνηλία, λήθαργο. Στον τύπου 1 σε ένα 25% των περιπτώσεων η διάγνωση γίνεται με το παιδί να παρουσιάζεται εικόνα διαβητικής κετοξέωσης. (Πίνακας 1.)

	ΣΔ1	ΣΔ2
Ηλικία	οποιαδήποτε, συνήθως νεότερα άτομα	πιο συχνά λίγο πριν την εφηβεία
Εθνικότητα	Όλες	αυξημένη σε ορισμένες εθνικότητες
Φύλο	ίση κατανομή	πιο συχνά σε κοριτσια
Διάρκεια συμπτωμάτων	οξεία και καμιά φορά σοβαρή	αργή σπάνια οξεία
Παχυσαρκία	όπως στο γενικό πληθυσμό	ποικίλει
Οικογενειακό ιστορικό	3-5%	75-100%
Μελανίζουσα ακάνθωση	12% αλλά ποικίλει	50-90%
Ινσουλίνη	συνήθως χαμηλή	συνήθως αυξημένη
Κετοξέωση	συνήθως παρούσα	λιγότερο συχνή
Αντισώματα	Θετικά	συνήθως αρνητικά
Συνοσηρότητες	Συνύπαρξη με άλλα αυτοάνοσα (κοιλιοκάκη, θυρεοειδίτιδα)	συνοσυνοσηρότητες της παχυσαρκίας

ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ

Για τον έλεγχο του σακχάρου στα γεύματα η επιλογή είναι μεταξύ της ταχείας ή υπερταχείας δράσης. Οι πρώτες χορηγούνται 30min πριν το γεύμα, ενώ οι δεύτερες έχουν ταχύτερη κορύφωση δράσης. Χορηγούνται άμεσα πριν ή αμέσως μετά το γεύμα, παρέχοντας μεγαλύτερη ευελιξία και επιτυγχάνουν καλύτερο μεταγευματικό γλυκαιμικό έλεγχο. Η ευελιξία αυτή είναι σημαντική για τα παιδιά που έχουν ακατάστατο ωράριο διατροφής.
Για τον έλεγχο του σακχάρου μεταξύ των γευμάτων χρησιμοποιείται η βασική ινσουλίνη. Οι συγκεκριμένες, glargine και detemir, παρέχουν σταθερό επίπεδο, κατά τη διάρκεια της ημέρας, ενώ έχουν και καλύτερο έλεγχο από την παλαιότερη NPH (Σχ. 2). Η ινσουλίνη μακράς δράσης Degludec, δεν έχει λάβει ακόμα έγκριση σε όλες τις χώρες.

Σχ.2. Τρόπος χορήγησης ινσουλινών

Η έναρξη χορήγησης γίνεται συνήθως με 0,5u/kgr/d, αυξάνεται στο προεφηβικό στάδιο σε 0,7-1u/kg/d και στην εφηβεία 1-1,5u/Kg/d.To 1/3 είναι ινσουλίνη μακράς δράσης και τα 2/3 η ινσουλίνη ταχείας ή υπερταχείας δράσης. Η επιλογή του σχήματος που θα χρησιμοποιηθεί είναι η ηλικία του παιδιού, το στάδιο εφηβείας, το βάρος του σώματος, η διάρκεια του διαβήτη, ο τρόπος ζωής (σχολείο, διαιτητικές συνήθειες, δουλειά γονέων, άσκηση) και τα αποτελέσματα της HbA1c.
Τα σχήματα χορήγησης είναι τα basal/bolus ή αντλία ινσουλίνης. Τα πρώτα περιλαμβάνουν μια ένεση μακράς δράσης ημερησίως και υπερταχείας δράσης πριν από κάθε γεύμα. Συνήθως οι γονείς προτιμούν το σχήμα basal/bolus με ινσουλίνη υπερταχείας δράσης λόγω του ακατάστατου ωραρίου. Με αυτά τα σχήματα επιτυγχάνεται καλύτερη γλυκαιμική ρύθμιση. Η ινσουλίνη ταχείας δράσης βοηθάει στην κάλυψη περισσότερων γευμάτων (κάλυψη πρωινού και δεκατιανού στο σχολείο).
Από την άλλη μεριά, οι αντλίες ινσουλίνης ελαττώνουν τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας. Ο βασικός ρυθμός προγραμματίζεται ανά ώρα σε σχέση με τον νυκτοημερήσιο ρυθμό έκκρισης της ινσουλίνης. Ο ρυθμός εξαρτάται από την ηλικία, δηλαδή σε νέους και ενήλικες μικρότερη ευαισθησία παρατηρείται το πρωί, ενώ τα μικρά παιδιά χρειάζονται περισσότερη βασική ινσουλίνη το βράδυ.

ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ-ΑΥΤΟΕΛΕΓΧΟΣ-ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

Η απλή επιλογή ενός σχήματος από τον ιατρό δεν είναι από μόνη της ικανή για να επιτευχθεί καλύτερος γλυκαιμικός έλεγχος. Οι γονείς, τα παιδιά, καθώς και όποιος άλλος εμπλέκεται θα πρέπει να εκπαιδευτούν κατάλληλα. Με τον αυτοέλεγχο επιτυγχάνεται προσαρμογή της δόσης για κάθε γεύμα, ενώ δίνεται και η δυνατότητα να προβλεφθεί, όσο το δυνατόν η υπογλυκαιμία.
Στα πολύ μικρά παιδιά συνήθως οι γονείς είναι υπεύθυνοι για τη χορήγηση της ινσουλίνης. Οι γονείς θα πρέπει από νωρίς να ενθαρρύνουν τα παιδιά να χειρίζονται από μόνα τους το διαβήτη τους, αρχικά πάντα υπό την επίβλεψή τους. Η μετάβαση αυτή δε θα πρέπει να γίνει βεβιασμένα, γιατί μπορεί να έχει αντίθετα αποτελέσματα.
Από τη στιγμή της διάγνωσης για την παρακολούθηση της καλής ρύθμισης είναι απαραίτητη η μέτρηση της HbA1c ανά τακτά χρονικά διαστήματα. Επιπλέον, θα πρέπει να γίνεται τακτικά έλεγχος θυρεοειδικής λειτουργίας και λιπιδαιμικού προφίλ. Ακόμη σημαντικός είναι ο οφθαλμολογικός έλεγχος (βυθοσκόπηση) και ο έλεγχος των ούρων. Επίσης έλεγχος για άλλες αυτοάνοσες παθήσεις που μπορεί να συνυπάρχουν, ιδίως η κοιλιοκάκη. Σημαντικός τέλος είναι ο έλεγχος της αύξησης και ανάπτυξης, διότι η ανεπαρκής γλυκαιμική ρύθμιση μπορεί να οδηγήσει σε καθυστέρηση αύξησης και ενήβωσης, ανάπτυξη επιπλοκών και αυξημένη θνητότητα.

ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΚΑΙ ΑΣΚΗΣΗ

Κανένα σχήμα θεραπείας δεν είναι ικανό από μόνο του να προκαλέσει καλή ρύθμιση αν δε συνδυάζεται με σωστή διατροφή και άσκηση. Με τις σωστές διατροφικές συνήθειες, δίνεται η δυνατότητα να προσλαμβάνουν τις απαραίτητες βιταμίνες /μακρο- και μικροθρεπτικά συστατικά που θα προάγουν τη φυσιολογική αύξηση. Βέβαια, στην ομάδα των παιδιών είναι δύσκολη η τήρηση σωστής διατροφής για διάφορους λόγους, κυριότεροι των οποίων είναι η ανεξαρτητοποίηση στην εφηβεία, η αποδοχή από τους συνομήλικους, το ακατάστατο ωράριο. Τα διαιτολόγια θα πρέπει να εξατομικεύονται με τη βοήθεια διαιτολόγου.
Από την άλλη μεριά η άσκηση βελτιώνει την ποιότητα ζωής, το σωματικό βάρος την ΑΠ, το λιπιδαιμικό προφίλ. Σε άτομα που πάσχουν από Σακχαρώδη Διαβήτη η άσκηση δεν είναι απαγορευτική. Αντίθετα, με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες συνιστάται άσκηση, τόσο αερόβια, όσο και αναερόβια, τουλάχιστον τρεις φορές την εβδομάδα.

ΨΥΧΟΛΟΓΙΑ ΠΑΙΔΙΟΥ ΚΑΙ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ

Το ψυχολογικό βάρος για τους γονείς με παιδί που έχει ΣΔ1 είναι πολύ μεγάλο. Ο φόβος των ενέσεων μπορεί να αποτελεί σημαντικό πρόβλημα για τους γονείς και την οικογένεια, ιδίως σε παιδιά που είναι σε σχήματα πολλαπλών ενέσεων. Ακόμη ο φόβος της υπογλυκαιμίας είναι υπαρκτός στους γονείς, ιδίως στις μητέρες και επηρεάζει την ποιότητα ζωής. Αυτός σχετίζεται όχι τόσο με τη συχνότητα, αλλά με τη βαρύτητα της υπογλυκαιμίας και οδηγεί σε πολύ συχνές μετρήσεις (φόβος του να «μην είμαι εκεί» όταν θα συμβεί). Ανησυχούν ότι οι υπόλοιποι που σχετίζονται με τη φροντίδα του παιδιού δεν είναι ικανοί να το κάνουν. Συνήθως αφήνουν τα παιδιά να έχουν τιμές σακχάρου πιο πάνω από τις συστάσεις των ιατρών με αποτέλεσμα αυξημένο κίνδυνο για μακροχρόνιες επιπλοκές. Οι συχνές μετρήσεις κατά τη διάρκεια της νύκτας για το φόβο των υπογλυκαιμιών σχετίζεται με το stress και την ανησυχία των γονέων.
Επίσης σημαντικό είναι και το βάρος για τον ασθενή. Πολλοί έφηβοι ιδίως τα κορίτσια ανησυχούν για το σωματικό τους βάρος, με αποτέλεσμα να παραλείπουν γεύματα ή και δόσεις ινσουλίνης. Συχνά θεωρούν ότι δε θα γίνουν αποδεκτοί από τους συνομήλικους, γεγονός που τους ωθεί να παραλείπουν ενέσεις και έτσι καταλήγουν πολλές φορές με διαβητική κετοξέωση. Απαραίτητη λοιπόν είναι η υποστήριξη από ομάδα ψυχολόγων, ώστε να δοθεί λύση σε όλα τα παραπάνω θέματα.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Οι επιπλοκές του σακχαρώδη διαβήτη εμφανίζονται συνήθως μετά από αρκετά χρόνια κακής ρύθμισης. Αυτές είναι μικροαγγειακές και μακροαγγειακές. Στις πρώτες περιλαμβάνονται η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια, διαβητική νεφροπάθεια και νευροπάθεια. Στις δεύτερες η στεφανιαία νόσος, τα αγγειακά εγγεφαλικά επεισόδια και η περιφερική αγγειοπάθεια. Συνήθως ο έλεγχος ξεκινάει μετά τα 10 έτη ή με την έναρξη της εφηβείας.

ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΚΕΤΟΞΕΩΣΗ (ΔΚΟ)

Ένα ποσοστό μεταξύ 10-70% εμφανίζεται με την τριάδα υπεργλυκαιμία, οξέωση, κετονουρία. Κριτήρια διάγνωσης είναι
– γλυκόζη αίματος >200mg/dl
– p H <7,3
– διτανθρακικά <15mmol/l
– κετοναιμία και κετονουρία
Είναι επικίνδυνη κατάσταση που μπορεί να οδηγήσει σε εγκεφαλικό οίδημα και θάνατο. Παιδιά στα οποία η διάγνωση του ΣΔ1 γίνεται έπειτα από ΔΚΟ έχουν χειρότερο γλυκαιμικό έλεγχο, έχουν λιγότερα εναπομείναντα β-κύτταρα στο πάγκρεας 2 έτη μετά τη διάγνωση και παρουσιάζουν περισσότερες υποτροπές. Δεν έχει γίνει απόλυτα ξεκάθαρο γιατί ορισμένα παιδιά φθάνουν με εικόνα ΔΚΟ και άλλα όχι.
Αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ΔΚΟ έχουν παιδιά μικρότερης ηλικίας, συγκεκριμένων εθνικοτήτων, που δεν έχουν κατάλληλη ιατρική φροντίδα και παιδιά με μικρότερο BMI. Αντίθετα, μικρότερη συχνότητα ΔΚΟ έχουν παιδιά που έχουν συγγενείς με ΣΔ1, με γονείς υψηλού μορφωτικού επιπέδου, που ζουν σε περιοχές που ο ΣΔ1 έχει αυξημένη συχνότητα. Δεν παρατηρείται διαφορά στη συχνότητα ανάμεσα στα δύο φύλα.

ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΤΥΠΟΥ 2

Προδιαθεσικοί παράγοντες είναι η καθιστική ζωή, διαιτητικοί παράγοντες και η παχυσαρκία. Καθώς στον παιδικό πληθυσμό αυξάνεται το βάρος εκτιμάται ότι το ποσοστό του ΣΔ2 θα αυξηθεί περαιτέρω.
Οι θεραπευτικοί στόχοι είναι οι ίδιοι όπως και στο ΣΔ τύπου 1. Η μετφορμίνη έχει πάρει ένδειξη χορήγησης στα παιδιά και σε ορισμένες περιπτώσεις χρησιμοποιείται ως πρώτης εκλογής φάρμακο. Τα υπόλοιπα αντιδιαβητικά δισκία δεν έχουν πάρει έγκριση χορήγησης. Η ινσουλίνη χρησιμοποιείται ως πρώτης εκλογής σκεύασμα ιδίως σε παιδιά με εκσεσημασμένη υπεργλυκαιμία.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Συμπερασματικά θα μπορούσαμε να πούμε ότι η διάγνωση του Σακχαρώδη Διαβήτη, προξενεί μεγάλο βάρος, τόσο στο ίδιο το παιδί, όσο και στην οικογένεια του. Παρόλα αυτά δε θα πρέπει να θεωρείται ως «αναπηρία». Άλλωστε δεν είναι λίγοι οι διάσημοι που είχαν διαπρέψει, αλλά και εξακολουθούν να διαπρέπουν σε πολλούς τομείς. Κανένα όμως σχήμα και κανένας ιατρός δεν είναι ικανός από μόνος του να εξασφαλίσει ικανοποιητική ρύθμιση. Η εκπαίδευση, ο αυτοέλεγχος, οι ιατρικές οδηγίες και η συνεργασία όλων των φορέων που εμπλέκονται στη φροντίδα του διαβητικού παιδιού είναι απαραίτητα για να προσφέρουν το επιθυμητό αποτέλεσμα.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. K. Barnard, S. Thomas, P. Royle, K. Noyes, N. Waugh, Fear of hypoglycaemia in parents of young children with type 1 diabetes: a systematic review. BMC Pediatrics2010, 10:50
2. Danne T, Becker D., Paediatric diabetes: achieving practical, effective insulin therapy in type 1 and type 2 diabetes. Acta Paediatr. 2007 Nov;96(11):1560-70.
3. White NH, Cleary PA, Dahms W, Goldstein D, Malone J, Tamborlane WV; Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) Research Group. Beneficial effects of intensive therapy of diabetes during adolescence: outcomes after the conclusion of the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). J Pediatr. 2001 Dec;139(6):804-12.
4. The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study Research Group, Intensive Diabetes Treatment and Cardiovascular Disease in Patients with Type 1 Diabetes, N Engl J Med 2005; 353:2643-2653.
5. International Diabetes Federation, Diabetes atlas, 3rd ed 2006.
6. C. Patterson, G. Dahlquist, E. Gyürüs, A. Green, G. Soltész, Incidence trends for childhood type 1 diabetes in Europe during 1989–2003 and predicted new cases 2005–20: a multicentre prospective registration study, Lancet 2009,373:2027-2033.
7. S. Krishnan, K. R. Short, Prevalence and significance of cardiometabolic risk factors in children with type 1 diabetes, J Cardiometab Syndr 2009; 4(1):50-56.
8. International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes March 17,2007.
9. Silverstein J, Klingensmith G, Copeland K, Plotnick L, Kaufman F, Laffel L, Deeb L, Grey M, Anderson B, Holzmeister LA, Clark N; American Diabetes Association, Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association, Diabetes Care. 2005 Jan;28(1):186-212.
10. H Quirk, H. Blake, C. Glazebrook, Physical activity interventions in children and young people with Type 1 diabetes mellitus: a systematic review with meta-analysis, , Diabet. Med. 31, 1163–1173 (2014).
11. Leclair E., de Kerdanet M., Riddell M. and Heyman E., Type 1 Diabetes and Physical Activity in Children and Adolescents, J Diabetes Metab 2013, S10
12. R.J. Sigal , et al. Can J Diabetes 37 (2013) S40-44
13. Weinzimer SA, Ahern JH, Doyle EA, Vincent MR, Dziura J, Steffen AT, Tamborlane WV, Persistence of benefits of continuous subcutaneous insulin infusion in very young children with type 1 diabetes: a follow-up report, Pediatrics. 2004 Dec;114(6):1601-5.
14. MJ Rewers, K Pillay, C De Beaufort, ME Craig, Assessment and monitoring of glycemic control in children and adolescents with diabetes, Pediatric Diabetes 2014: 15(Suppl. 20): 102–114.
15. S. Franchini, L. Comegna, G. Prezioso & A. Blasetti, Hypoglycemia in children with type 1 diabetes: unawareness is a concrete risk, Current Medical Research and Opinion, 2016 Vol. 32, No. 9, 1487–1491.
16. Yi-Qing Gao, Min Gao, and Ying Xue, Treatment of diabetes in children, Experimental and Therapeutic Medicine 11: 1168-1172, 2016.
17. Standards of Medical Care in Diabetesd2016:Summary of Revisions Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1).
18. Sperling Current Opinion in Pediatrics 2005;17:512-18.
19. Kim SH, Diabetes Metab J. 2015 Dec;39(6):468-77