Σακχαρώδης διαβήτης κατά την κύηση – Αλήθειες και μύθοι
Δημήτριος Γ. Γουλής, Λέκτορας Ενδοκρινολογίας Αναπαραγωγής ΑΠΘ
Μονάδα Ενδοκρινολογίας Αναπαραγωγής, Α’ Μαιευτική – Γυναικολογική Κλινική ΑΠΘ,ΓΠΝ«Παπαγεωργίου»,Θεσσαλονίκη
Τι είναι ο σακχαρώδης διαβήτης της κύησης;
Πρόκειται για διαβήτη που διαπιστώνεται για πρώτη φορά κατά τη διάρκεια της κύησης. Σύμφωνα λοιπόν με αυτόν τον ορισμό, αποτελεί διαφορετική πάθηση από το σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 (που συνήθως εμφανίζεται σε παιδιά ή εφήβους) αλλά και το σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (που συνήθως εμφανίζεται σε ενήλικες). Ασφαλώς, μια γυναίκα με διαβήτη τύπου 1 ή 2 μπορεί να μείνει έγκυος, αλλά αυτή η κατάσταση χαρακτηρίζεται ως προϋπάρχοντας διαβήτης και όχι ως διαβήτης της κύησης.
Πόσο συχνός είναι;
Νεότερες επιδημιολογικές μελέτες αναφέρουν ότι στο 8% των κυήσεων (1 στις 12 έγκυες γυναίκες) θα εμφανισθεί σακχαρώδης διαβήτης. Επομένως, πρόκειται για μια από τις συχνότερες παθήσεις της κύησης στην εποχή μας. Η αύξηση αυτή της συχνότητας οφείλεται σε δύο κύριους λόγους. Πρώτον, έχουν αυξηθεί τόσο τα ποσοστά της παχυσαρκίας ανάμεσα στις νέες γυναίκες, όσο και η ηλικία που η γυναίκα μένει έγκυος για πρώτη φορά. Δεύτερον, στο παρελθόν δεν δινόταν ιδιαίτερη προσοχή σε γυναίκες που γεννούσαν παιδιά βαρύτερα από 4 κιλά. Πολλές από αυτές τις κυήσεις είχαν επιπλακεί με σακχαρώδη διαβήτη.
Με απλά λόγια, που οφείλεται ο διαβήτης της κύησης;
Τα κύρια συστατικά της διατροφής μας είναι οι πρωτεΐνες, τα λίπη και τα σάκχαρα (υδατάνθρακες, με κύριο εκπρόσωπο τη γλυκόζη). Η ορμόνη που είναι υπεύθυνη για τη χρησιμοποίηση των υδατανθράκων από τον οργανισμό είναι η ινσουλίνη. Σε κάθε εγκυμοσύνη, η ινσουλίνη εμφανίζει «αντίσταση» στη δράση της, που προκαλείται από ορμόνες που παράγονται από τον πλακούντα. Γι’ αυτό και ο διαβήτης εκδηλώνεται συνήθως στο δεύτερο μισό της κύησης, όταν το μέγεθος του πλακούντα και η παραγωγή των ορμονών αυξάνεται. Ο σκοπός αυτής της «φυσιολογικής» αντίστασης είναι η μη χρησιμοποίηση όλων των υδατανθράκων από τη μητέρα, με αποτέλεσμα οι τελευταίοι να περνούν τον πλακούντα και να συμβάλουν στην ανάπτυξη του εμβρύου. Με αυτήν την πρόνοια της φύσης, μπορούν να συντηρηθούν κυήσεις ακόμη και κάτω από εξαιρετικά δυσμενείς συνθήκες. Ωστόσο, σε αυτήν την φυσιολογική αντίσταση στην ινσουλίνη έρχονται πολύ συχνά να προστεθούν δύο άλλες. Πρώτον, η αντίσταση που οφείλεται σε γενετικά αίτια: πρόκειται για γυναίκες που έχουν κληρονομήσει από τους γονείς τους γονίδια που προδιαθέτουν σε διαβήτη, και που είναι πιθανό να εμφανίσουν διαβήτη σε μεταγενέστερη ηλικία, όπως και οι γονείς τους. Δεύτερον, η αντίσταση που οφείλεται στην παχυσαρκία, είτε πρόκειται για αυξημένο σωματικό βάρος κατά την έναρξη της κύησης, είτε σε αύξησή του κατά τη διάρκειά της. Γίνεται λοιπόν κατανοητό ότι μια γυναίκα μπορεί να αυξήσει κατά πολύ την αντίσταση στην ινσουλίνη κατά τη διάρκεια της κύησης, με αποτέλεσμα την εμφάνιση διαβήτη.
Αμέσως, μόλις γεννήσει η γυναίκα (για να είμαστε ακριβείς, αμέσως μόλις γίνει ο τοκετός του πλακούντα) παύει αυτόματα η αντίσταση της κύησης, όποτε η γυναίκα επανέρχεται στο σημείο που ήταν πριν τον τοκετό. Γι’ αυτό, στη μεγάλη πλειοψηφία των περιπτώσεων, ο σακχαρώδης διαβήτης της κύησης αποτελεί παροδική κατάσταση που παύει να υπάρχει μετά τον τοκετό.
Αυτό σημαίνει ότι η γυναίκα που εμφάνισε διαβήτη κατά την κύηση δεν πρέπει να ανησυχεί για το μέλλον;
Ακριβώς το αντίθετο. Η γυναίκα που εμφάνισε διαβήτη κατά την κύηση έχει αυξημένο κίνδυνο για δύο καταστάσεις. Πρώτον, να εμφανίσει ξανά σακχαρώδη διαβήτη σε μία επόμενη κύηση, πιθανόν μάλιστα με μεγαλύτερη βαρύτητα και πιο πρώιμη έναρξη. Δεύτερον, να εμφανίσει σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 σε μερικά χρόνια. Μελέτες έχουν δείξει ότι η πιθανότητα να εμφανίσει διαβήτη τύπου 2 μια γυναίκα που διαγνώσθηκε με διαβήτη της κύησης μέσα στα επόμενα δέκα χρόνια είναι 50%. Αυτό σημαίνει ότι μια γυναίκα 30 ετών με διαβήτη της κύησης, ο οποίος παύει να υφίσταται μετά τον τοκετό, έχει 50% πιθανότητα να εμφανίσει μόνιμο διαβήτη τύπου 2 πριν την ηλικία των 40 ετών.
Η θεραπεία και στις δύο περιπτώσεις είναι η υιοθέτηση σωστού τρόπου ζωής, με ισορροπημένη διατροφή και σωματική άσκηση. Αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι αυτή η προσέγγιση καθυστερεί την εμφάνιση του διαβήτη, ελαττώνει τη βαρύτητά του ή, στην καλύτερη των περιπτώσεων, αποτρέπει ολοκληρωτικά την εμφάνισή του.
Γιατί είναι επικίνδυνος ο σακχαρώδης διαβήτης της κύησης;
Όπως ειπώθηκε προηγουμένως, η αντίσταση στην ινσουλίνη οδηγεί σε αύξηση των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα και εκτροπή της προς το έμβρυο, μέσω του πλακούντα. Τα αυξημένα ποσά γλυκόζης στη μητρική και πλακουντιακή κυκλοφορία μπορούν να προκαλέσουν προβλήματα τόσο στην έγκυο, όσο και στο έμβρυο ή το νεογνό.
Η μητέρα εμφανίζει μεγαλύτερη πιθανότητα ανάπτυξης υπέρτασης κατά την εγκυμοσύνη, μια κατάσταση που, στις βαρύτερες μορφές της είναι γνωστή ως προεκλαμψία. Ωστόσο, τα περισσότερα προβλήματα αφορούν στο έμβρυο και το νεογνό. Έτσι, κατά τη διάρκεια της κύησης παρατηρούνται αυτόματες αποβολές και ενδομήτριοι θάνατοι. Tο νεογνό της μητέρας με διαβήτη έχει αυξημένο κίνδυνο για εμφάνιση επιπλοκών όπως συγγενείς ανωμαλίες, μακροσωμία, υπογλυκαιμία, υπασβεστιαιμία, αναπνευστική δυσχέρεια, μυοκαρδιοπάθεια και ίκτερο.
Πώς διαγιγνώσκεται ο σακχαρώδης διαβήτης της κύησης;
Δυστυχώς, δεν υπάρχει γενική συμφωνία για τη διάγνωση, γεγονός που δυσκολεύει τόσο τους κλινικούς γιατρούς που παρακολουθούν τις έγκυες, όσο και τους ερευνητές που μελετούν αυτήν την πάθηση. Στις περισσότερες περιπτώσεις γίνεται μια ειδική εξέταση, που είναι γνωστή ως «καμπύλη γλυκόζης». Η γυναίκα, που διατρέφεται με επαρκή ποσότητα υδατανθράκων κατά τις προηγούμενες 2-3 ημέρες, λαμβάνει μια ποσότητα γλυκόζης από το στόμα (συνήθως 75 ή 100 γραμμάρια) και μετράται η γλυκόζη στο αίμα πριν και μετά τη χορήγηση (συνήθως κάθε μισή ώρα ή κάθε ώρα για τις επόμενες 2-3 ώρες). Ανάλογα με τα αποτελέσματα, η καμπύλη χαρακτηρίζεται ως «φυσιολογική», «παθολογική» ή «διαταραγμένη ανοχή γλυκόζης κατά την κύηση», με την τελευταία να αποτελεί μια ενδιάμεση κατάσταση, μεταξύ των δύο πρώτων.
Ανάλογα με τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της κάθε γυναίκας, η καμπύλη γλυκόζης μπορεί να γίνει νωρίτερα (10η – 12η εβδομάδα) ή αργότερα (24η – 28η εβδομάδα). Σε μερικές περιπτώσεις χρειάζεται να επαναληφθεί για δεύτερη φορά. Σε κάθε περίπτωση, αυτό που έχει ιδιαίτερη σημασία δεν είναι η απόδοση μιας «ταμπέλας» στη γυναίκα, αλλά το να αποφασισθεί αν θα τεθεί σε ειδική παρακολούθηση, επιπλέον της συνηθισμένης παρακολούθησης της εγκυμοσύνης από το μαιευτήρα της.
Πώς πρέπει να παρακολουθείται η έγκυος με διαβήτη;
Το σημαντικότερο μέτρο είναι η συζήτηση με την έγκυο ώστε να κατανοήσει την κατάσταση και να συμβάλλει ενεργητικά στην αντιμετώπισή της. Βασικό μέτρο παρακολούθησης αποτελεί η μέτρηση των επιπέδων της γλυκόζης στο αίμα, που γίνεται από την ίδια την έγκυο με τη βοήθεια ειδικών συσκευών («μετρητές γλυκόζης» ή «σακχαρόμετρα»). Η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη δείχνει, κατά κάποιο τρόπο, το «μέσο όρο» των επιπέδων της γλυκόζης κατά τους τελευταίους τρεις μήνες. Ιδιαίτερη σημασία έχει η παρακολούθηση του εμβρύου μέσω του υπερηχογραφήματος, όπου προσδιορίζονται σωματομετρικές παράμετροι που αντανακλούν την επίδραση του διαβήτη. Τέλος, ανάλογα με τα χαρακτηριστικά της κάθε περίπτωσης, εφαρμόζονται ιδιαίτερες παράμετροι παρακολούθησης.
Ο αδρός στόχος είναι τα επίπεδα της γλυκόζης στο αίμα να είναι μικρότερα από 90-95 mg/dl όταν η γυναίκα είναι νηστική και μικρότερα από 130-140 mg/dl μία ώρα μετά το φαγητό.
Πώς μπορούμε να παρέμβουμε θεραπευτικά;
Η υιοθέτηση ορθού τρόπου ζωής συμβάλλει αποφασιστικά στην αντιμετώπιση του διαβήτη της κύησης. Ο τρόπος αυτός περιλαμβάνει τον έλεγχο του σωματικού βάρους, την άσκηση, τη διακοπή του καπνίσματος και τον περιορισμό της κατανάλωσης αλκοόλ. Φυσιολογικά, το σύστημα «έμβρυο – πλακούντας – εμβρυϊκοί υμένες – κατακρατήσεις υγρών» ζυγίζει 11 κιλά περίπου κατά το τέλος της κύησης. Επομένως, η γυναίκα δεν θα πρέπει να αυξήσει το βάρος της περισσότερο από 11 κιλά. Μερικές φορές μάλιστα απαιτείται ακόμη και να χάσει βάρος κατά την κύηση, γεγονός που με την κατάλληλη καθοδήγηση είναι απολύτως ασφαλές για το έμβρυο. Η διατροφή πρέπει να είναι ισορροπημένη και να περιλαμβάνει πολλά μικρά γεύματα. Η σωματική άσκηση βοηθά όταν δεν υπάρχουν σαφείς απαγορεύσεις.
Σε περίπτωση που τα επίπεδα της γλυκόζης στο αίμα δεν ελέγχονται ικανοποιητικά, αποφασίζεται η χορήγηση ινσουλίνης. Η απόφαση για την έναρξη της θεραπείας με ινσουλίνη είναι αρκετά περίπλοκη, καθώς ο γιατρός θα πρέπει να συνυπολογίσει πολλές παραμέτρους, τόσο από την πλευρά της μητέρας (καθημερινές μετρήσεις της γλυκόζης στο αίμα, γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη) όσο και από την πλευρά του εμβρύου (μακροσωμία, ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης, πολυυδράμνιο). Η ινσουλίνη διακόπτεται συνήθως την ημέρα του τοκετού. Ο διαβήτης της κύησης δεν αποτελεί από μόνος του ένδειξη διενέργειας καισαρικής τομής ούτε ασφαλώς ένδειξη μη θηλασμού.
Ποια η πρόγνωση του διαβήτη της κύησης;
Πριν την ανακάλυψη της ινσουλίνης το 1921, το ποσοστό των αυτόματων αποβολών σε κυήσεις επιπλεγμένες με σακχαρώδη διαβήτη ήταν περίπου 60-70%. Η χρήση της ινσουλίνης και η εφαρμογή καλού μεταβολικού ελέγχου κατά τις τελευταίες δεκαετίες οδήγησε σε θεαματική ελάττωση της περιγεννητικής θνησιμότητας στο 2-4%.
Αρκετές επιπλοκές που οφείλονται στην επίδραση των υψηλών επιπέδων γλυκόζης της μητέρας μπορούν να αποφευχθούν με τη σωστή ρύθμιση κατά την περίοδο της σύλληψης και της κύησης. Οι συγγενείς ανωμαλίες συμβαίνουν ανάμεσα στην περίοδο της σύλληψης και τους δύο πρώτους μήνες της κύησης. Συνεπώς, το κρίσιμο διάστημα για την εμφάνιση συγγενούς ανωμαλίας έχει συνήθως τελειώσει κατά τη στιγμή που η κύηση έχει διαπιστωθεί και η μητέρα αναζητά φροντίδα. Για το λόγο αυτό, και προκειμένου να ελαττώσουμε την εμφάνιση αυτών των ανωμαλιών, η φροντίδα για όλες τις γυναίκες που θέλουν να αποκτήσουν παιδί πρέπει να ξεκινάει πριν τη σύλληψη. Αυτό αφορά ιδιαίτερα τις γυναίκες υψηλού κινδύνου για ανάπτυξη διαβήτη κατά την κύηση (παχυσαρκία με δείκτη μάζας σώματος > 30 kg/m2, γέννηση προηγούμενου παιδιού με βάρος μεγαλύτερο των 4 κιλών, διαβήτης σε συγγενή πρώτου βαθμού). Η πρόγνωση βελτιώνεται με την παρακολούθηση της εγκύου από εξειδικευμένους γιατρούς και επαγγελματίες της υγείας, όπως ενδοκρινολόγο, μαιευτήρα – γυναικολόγο και διαιτολόγο.
Τι μπορεί να ειπωθεί ως συμπέρασμα;
Ο σακχαρώδης διαβήτης κατά την κύηση αποτελεί μια συχνή πάθηση που συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο τόσο για τη μητέρα όσο και για το νεογνό. Η έγκαιρη ανίχνευση και διάγνωση, η συστηματική παρακολούθηση και η διατήρηση καλού μεταβολικού ελέγχου έχουν επιφέρει θεαματική βελτίωση στην πρόγνωση των γυναικών και των παιδιών τους.
