Βύρων Μαρκούσης, Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών, Eνδοκρινολόγος, [email protected]
Η μεγαλακρία είναι μια σπάνια πάθηση που προκαλεί όμως σημαντικά προβλήματα στην καρδιά και τα αγγεία.
Τον Αύγουστο του 2021 απεβίωσε σε ηλικία 38 ετών ο ψηλότερος άνδρας (2,35 μ.) των Ηνωμένων Πολιτειών. Πάλευε για πολλά χρόνια με την ασθένεια του, έναν όγκο που προκαλούσε υπερέκκριση αυξητικής ορμόνης. Ο θάνατος του αποδίδεται σε καρδιολογικά αίτια. Αυτή είναι μια χαρακτηριστική περιγραφή του αυξημένου καρδιαγγειακού κινδύνου που χαρακτηρίζει τη μεγαλακρία.
Μεγαλακρία
Η μεγαλακρία (ή ακρομεγαλία) χαρακτηρίζεται από την υπερέκκριση αυξητικής ορμόνης (GH) και ινσουλινοειδούς αυξητικού παράγοντα (IGF-I). Σε >95% των περιπτώσεων οφείλεται στην παρουσία ενός αδενώματος στην υπόφυση, του κεντρικού ενδοκρινούς αδένα που βρίσκεται στη βάση του κρανίου.
Αν εμφανιστεί σε νεαρή ηλικία προκαλεί γιγαντισμό, ενώ σε μεγαλύτερη ηλικία προκαλεί παραμόρφωση των άκρων και επιπλοκές από το καρδιαγγειακό και αναπνευστικό σύστημα, όπως και από τα οστά και τις αρθρώσεις.
Η μεγαλακρία θεωρείται ότι μειώνει κατά 10 έτη το προσδόκιμο επιβίωσης, με τα καρδιαγγειακά αίτια να θεωρούνται η κύρια αιτία θανάτου. Ο κίνδυνος σχετίζεται όχι μόνο με τα επίπεδα της GH αλλά και με τη διάρκεια της νόσου, με μία χαρακτηριστική καθυστέρηση στη διάγνωση της που μπορεί να ξεπεράσει τα 8 έτη.
Αυξητική ορμόνη και καρδιά
Τα φυσιολογικά επίπεδα GH και IGF-I έχουν ευνοϊκές επιδράσεις στην καρδιά και τα αγγεία. Η υπερέκκρισή τους όμως προκαλεί υπερτροφία της καρδιάς και δυσλειτουργία στη φάση της διαστολής, με τα συμπτώματα να εμφανίζονται στην κόπωση. Στη συνέχεια εμφανίζεται δυσλειτουργία και στη φάση της συστολής, με συμπτώματα και σε ηρεμία. Το τελικό στάδιο της συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας είναι ευτυχώς σπάνιο (<4%), γιατί χαρακτηρίζεται από αυξημένη θνησιμότητα. Το υπερηχογράφημα καρδιάς είναι η πιο προσιτή απεικονιστική μέθοδος, αλλά πιο πρόσφατα και η μαγνητική τομογραφία καρδιάς έχει χρησιμοποιηθεί για πιο λεπτομερείς μελέτες.
Η υπέρταση είναι ιδιαίτερα σημαντική παράμετρος και παρατηρείται σε 30-50% των ασθενών. Η αιτιολογία της είναι πολυπαραγοντική και πρέπει να αντιμετωπίζεται έγκαιρα και αποτελεσματικά, γιατί σε αντίθετη περίπτωση δεν εξαφανίζεται με τη θεραπεία της μεγαλακρίας.
Οι καρδιακές αρρυθμίες που παρατηρούνται θεωρούνται ότι σχετίζονται με τη διάμεση ίνωση του μυοκαρδίου που προκαλεί η μεγαλακρία και η οποία παρεμποδίζει την ομαλή μετάδοση του καρδιακού παλμού. Τέλος, σε μικρότερα ποσοστά έχουν αναφερθεί αλλοιώσεις και στις βαλβίδες της καρδιάς.
Θεραπευτική αντιμετώπιση
Ο θεραπευτικός αλγόριθμος της μεγαλακρίας είναι περίπλοκος, αλλά η αρχική προσέγγιση είναι μία επέμβαση στην υπόφυση. Τα ποσοστά επιτυχίας είναι >90% εφόσον πρόκειται για μικρο-αδένωμα (<10 χιλ.) και η επέμβαση γίνεται σε εξειδικευμένο κέντρο όπου ο νευροχειρουργός έχει μεγάλη εμπειρία στο αντικείμενο. Σε αντίθετη περίπτωση τα ποσοστά επιτυχίας πέφτουν περίπου στο μισό και πρέπει να χορηγηθεί συμπληρωματικά φαρμακευτική αγωγή, συνήθως με τη μορφή ενέσιμων αναλόγων σωματοστατίνης (SSa).
Μια συμψηφισμένη ανάλυση τυχαιοποιημένων μελετών που δημοσιεύθηκε το 2008 έδειξε ότι όταν επιτευχθούν με τη θεραπεία φυσιολογικά επίπεδα GH και IGF-I τότε ο καρδιαγγειακός κίνδυνος σχεδόν εξαφανίζεται. Ωστόσο αυτό δεν είναι πάντοτε εφικτό σε όλους τους ασθενείς, ακόμα και σε εξειδικευμένα ενδοκρινολογικά κέντρα. Πάντως τα νεότερα δεδομένα είναι ενθαρρυντικά, καθώς μια συμψηφισμένη ανάλυση τυχαιοποιημένων μελετών με μεγαλακρικούς ασθενείς που δημοσιεύθηκε το 2018 έδειξε σημαντικά μειωμένη θνησιμότητα σε δημοσιεύσεις των τελευταίων ετών σε σύγκριση με παλαιότερες δημοσιεύσεις.
Συμπέρασμα
Ο καρδιαγγειακός κίνδυνος είναι σημαντικός και επηρεάζει την επιβίωση των ασθενών με μεγαλακρία. Για τη μείωση του κινδύνου χρειάζεται έγκαιρη και αποτελεσματική αντιμετώπιση της μεγαλακρίας και των επιπλοκών της, πριν οι αλλαγές στο καρδιαγγειακό σύστημα γίνουν μη αναστρέψιμες.
Βιβλιογραφία
- Bolfi F, Neves AF, Boguszewski CL, Nunes-Nogueira VS. Mortality in acromegaly decreased in the last decade: a systematic review and meta-analysis. Eur J Endocrinol. 2018 Jul;179(1):59-71
- Carmichael JD, Broder MS, Cherepanov D, Chang E, Mamelak A, Said Q, Neary MP, Bonert V. Long-term treatment outcomes of acromegaly patients presenting biochemically-uncontrolled at a tertiary pituitary center. BMC Endocr Disord. 2017 Aug 4;17(1):49
- Colao A, Grasso LFS, Di Somma C, Pivonello R. Acromegaly and Heart Failure. Heart Fail Clin. 2019 Jul;15(3):399-408
- Gadelha MR, Kasuki L, Lim DST, Fleseriu M. Systemic Complications of Acromegaly and the Impact of the Current Treatment Landscape: An Update. Endocr Rev. 2019 Feb 1;40(1):268-332
- Holdaway IM, Bolland MJ, Gamble GD. A meta-analysis of the effect of lowering serum levels of GH and IGF-I on mortality in acromegaly. Eur J Endocrinol. 2008 Aug;159(2):89-95
- Melmed S, Bronstein MD, Chanson P, Klibanski A, Casanueva FF, Wass JAH, Strasburger CJ, Luger A, Clemmons DR, Giustina A. A Consensus Statement on acromegaly therapeutic outcomes. Nat Rev Endocrinol. 2018 Sep;14(9):552-561
- Puglisi S, Terzolo M. Hypertension and Acromegaly. Endocrinol Metab Clin North Am. 2019 Dec;48(4):779-793
- Sharma MD, Nguyen AV, Brown S, Robbins RJ. Cardiovascular Disease in Acromegaly. Methodist Debakey Cardiovasc J. 2017 Apr-Jun;13(2):64-67
