Ζαπάντη Ευαγγελία, ενδοκρινολόγος, Διευθύντρια ΕΣΥ, Ενδοκρινολογικό τμήμα Νοσοκομείο Αλεξάνδρα
Ποιες γυναίκες ωφελούνται και σε ποιές αντεδείκνυται
Η εμμηνόπαυση είναι μία φυσιολογική διαδικασία που σηματοδοτεί το τέλος της αναπαραγωγικής ζωής της γυναίκας . Ορίζεται ως η περίοδος της ζωής της γυναίκας που αρχίζει ένα χρόνο μετά την τελευταία έμμηνη ρύση. Η ηλικία της φυσιολογικής εμμηνόπαυσης κυμαίνεται από 45 μέχρι 55 έτη. Πρίν τήν οριστική παύση της έμμηνης ρύσης συνήθως υπάρχει ένα διάστημα τεσσάρων έως και δέκα ετών, σπανιότερα, που ορίζεται ως κλιμακτήριος ,κατά την οποία παρατηρούνται διακυμάνσεις των ορμονών με συνέπεια ανωμαλία στην έμμηνη ρύση (αμηνόρροια, η αιμορραγίες).Παρά τις ορμονικές διαταραχές ,στην κλιμακτήριο, η γυναίκα μπορεί να παρουσιάσει ωορρηξία και να μείνει έγκυος , οπότε χρειάζεται προσοχή αν η εγκυμοσύνη δεν είναι επιθυμητή. Τα συχνότερα συμπτώματα που βιώνουν οι γυναίκες στην κλιμακτήριο και στην εμμηνόπαυση είναι οι εξάψεις, οι διαταραχές του ύπνου, οι ψυχικές μεταπτώσεις και η κατάθλιψη. Οι εξάψεις είναι το πιο συχνό σύμπτωμα και εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της κλιμακτηρίου και τα πρώτα χρόνια της εμμηνόπαυσης. Σε ένα ποσοστό 20-30% είναι ιδιαίτερα δυσάρεστες και συνήθως συνοδεύονται από αϋπνία και κακή ποιότητα ζωής. Οι γυναίκες που παρουσιάζουν συχνότερα εξάψεις είναι παχύσαρκες , καπνίζουν και ασκούνται ελάχιστα ή καθόλου. Οι εξάψεις αποτελούν και τη συχνότερη αιτία έναρξης φαρμακευτικής αγωγής με ορμόνες (θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης).
Η θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης μπορεί να περιλαμβάνει οιστρογόνα και προγεστερόνη ή σε περιπτώσεις που έχει προηγηθεί υστερεκτομή, μόνο οιστρογόνα.
Κλινικές ενδείξεις και αντενδείξεις για την έναρξη θεραπείας ορμονικής υποκατάστασης
Υπάρχουν διάφοροι παράγοντες που πρέπει να ληφθούν υπόψιν πριν την έναρξη θεραπείας ορμονικής υποκατάστασης όπως η ηλικία της γυναίκας, η σοβαρότητα των συμπτωμάτων από την έλλειψη των οιστρογόνων, αλλά και ο κίνδυνος για καρκίνο μαστού και για καρδιαγγειακά συμβάματα.
Η θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης ενδείκνυται για την ανακούφιση συμπτωμάτων που προέρχονται από την έλλειψη οιστρογόνων, κυρίως για την ανακούφιση των εξάψεων , αλλά και γιά τις διαταραχές του συναισθήματος. Φαίνεται ότι η ορμονική υποκατάσταση ως μονοθεραπεία ή ακόμα καλύτερα σε συνδυασμό με ήπια αντικαταθλιπτικά προσφέρει σημαντική ανακούφιση στις γυναίκες με ψυχικές μεταπτώσεις ή και κατάθλιψη, που είναι συχνά συμπτώματα στην κλιμακτήριο και την εμμηνόπαυση .Για τις γυναίκες με σημαντική ατροφία του κόλπου η θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης σε συνδυασμό, σε ορισμένες περιπτώσεις, με τη χορήγηση οιστρογόνων ενδοκολπικά βελτιώνει τη σεξουαλική ζωή της γυναίκας και κατά συνέπεια την ποιότητα ζωής.
Άλλες ευεργετικές ιδιότητες της ορμονικής υποκατάστασης είναι η βελτίωση της πυκνότητας και της υφής του δέρματος και η βελτίωση της ξηροφθαλμίας που παρατηρείται σε μερικές γυναίκες στην εμμηνόπαυση . Έχει δειχθεί σε μελέτες ότι η θεραπεία με οιστρογόνα μπορεί να καθυστερήσει την εμφάνιση καταρράκτη.
Αν και η θεραπεία υποκατάστασης με ορμόνες δεν ενδείκνυται για πρόληψη παθολογικών καταστάσεων όπως η οστεοπόρωση, εν τούτοις φαίνεται από μεγάλες μελέτες ότι γυναίκες που έλαβαν ορμόνες στην εμμηνόπαυση είχαν σημαντικά μικρότερο κίνδυνο για οστεοπορωτικό κάταγμα.
Επίσης υπάρχουν μελέτες που υποστηρίζουν ότι η υποκατάσταση με οιστρογόνα , αν δοθεί τα πρώτα δέκα χρόνια της εμμηνόπαυσης ,σε μία υγιή γυναίκα, μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο για καρδιαγγειακό σύμβαμα και τη θνητότητα. Όμως αποτελεί απόλυτη αντένδειξη στις γυναίκες με εγκαταστημένη καρδιαγγειακή νόσο , ή αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξουν καρδιαγγειακή νόσο. Ο μελλοντικός κίνδυνος καρδιαγγειακού συμβάματος στις γυναίκες που είναι υποψήφιες για έναρξη ορμονικής υποκατάστασης θα πρέπει να αξιολογηθεί από τον θεράποντα γιατρό , ανάλογα με το οικογενειακό και ατομικό ιστορικό της γυναίκας και με τους παράγοντες κινδύνου (πχ κάπνισμα, υπέρταση , υψηλή χοληστερόλη στο αίμα). Σε περίπτωση που ο δεκαετής υπολογισμένος κίνδυνος για καρδιαγγειακό σύμβαμα είναι υψηλός η θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης αντεδείκνυται.
Ανάλογα, αξιολογείται και ο κίνδυνος καρκίνου του μαστού. Μέτρια αυξημένος υπολογισμένος κίνδυνος για καρκίνο μαστού στη πενταετία (ανάλογα με τους παράγοντες κινδύνου) αποτελεί αντένδειξη για έναρξη θεραπείας ορμονικής υποκατάστασης.
Απόλυτη αντένδειξη για θεραπεία με ορμόνες έχουν οι γυναίκες με ιστορικό καρκίνου μαστού, όπως επίσης γυναίκες με ιστορικό αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, θρομβοεμβολής, ανεξήγητης κολπικής αιμορραγίας και ενεργής ηπατικής νόσου.
Από το σύνολο των μελετών που έχουν διεξαχθεί τις δύο τελευταίες δεκαετίες φαίνεται ότι μία υγιής γυναίκα ηλικίας κάτω των 60 ετών με εμμηνοπαυσιακά συμπτώματα, της οποίας η έμμηνη ρύση έχει διακοπεί μέσα στην τελευταία δεκαετία, θα ωφεληθεί από τη θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης χωρίς ιδιαίτερο κίνδυνο. Ιδιαίτερα για τις νεότερες γυναίκες ηλικίας 40- 50 ετών, ο κίνδυνος οποιασδήποτε παρενέργειας από τη θεραπεία είναι πολύ μικρός μέσα στα πρώτα πέντε χρόνια αγωγής.
Διάρκεια θεραπείας ορμονικής υποκατάστασης
Η συνιστώμενη διάρκεια αγωγής με ορμόνες είναι πέντε χρόνια και μέχρι την ηλικία των 60 ετών. Στις περισσότερες γυναίκες όμως, η διακοπή των ορμονών προκαλεί επανεμφάνιση των συμπτωμάτων , κυρίως των εξάψεων, οι οποίες μπορεί να είναι ιδιαίτερα σοβαρές . Στην ομάδα των γυναικών αυτών προτείνεται αγωγή με φάρμακα που δρουν στο κεντρικό νευρικό σύστημα ,όπως αντικαταθλιπτικά , τα οποία όμως δεν είναι πάντα αποτελεσματικά. Για τον λόγο αυτό τα τελευταία χρόνια οι επιστημονικές εταιρείες προτείνουν την εξατομικευμένη προσέγγιση και συνιστούν τη συνέχιση της αγωγής και πέραν των 60 ετών, στις περιπτώσεις που η απόσυρση από τα οιστρογόνα συνοδεύεται από σοβαρή υποτροπή των συμπτωμάτων.
Είδος και οδός χορήγησης ορμονικής υποκατάστασης
Για τις γυναίκες στα πρώτα χρόνια τις εμμηνόπαυσης προτείνεται η χορήγηση οιστρογόνων (17 β οιστραδιόλης) από το στόμα (καθημερινά) ή διαδερμικά (δύο φορές την εβδομάδα) και η προσθήκη φυσικής κρυσταλλικής προγεστερόνης τις πρώτες δώδεκα ημέρες κάθε μήνα. Με αυτό τον τρόπο οι περισσότερες γυναίκες έχουν έμμηνη ρύση κάθε μήνα. Στις περιπτώσεις που η έμμηνη ρύση δεν είναι επιθυμητή προτείνεται η συνεχής καθημερινή χορήγηση της προγεστερόνης. Συχνά οι γυναίκες στην κλιμακτήριο παρουσιάζουν αιμορραγίες και επίσης έχουν ακόμα περιοδικές ωορρηξίες , πράγμα που σημαίνει ότι μία εγκυμοσύνη είναι εφικτή. Για τον έλεγχο των αιμορραγιών , αλλά και την πρόληψη μιάς ανεπιθύμητης εγκυμοσύνης , προτείνεται συχνά το αντισυλληπτικό χάπι. Αντενδείξεις για τη χορήγηση του αντισυλληπτικού αποτελούν, εκτός των προαναφερθέντων, το κάπνισμα, η υπέρταση και η ημικρανία.
Παρακολούθηση της γυναίκας υπό αγωγή ορμονικής υποκατάστασης
Κάθε γυναίκα που λαμβάνει θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης θα πρέπει να υποβάλλεται σε περιοδικό έλεγχο ενδομητρίου και μαστών. Ο έλεγχος ενδομητρίου περιλαμβάνει διακολπικό υπερηχογράφημα για την εκτίμηση του πάχους του ενδομητρίου και βιοψία ενδομητρίου στις περιπτώσεις ασυνήθιστης κολπικής αιμορραγίας. Ψηλάφηση μαστών και μαστογραφία θα πρέπει να γίνονται τακτικά , ανάλογα με τα ευρήματα. Αν και δεν παρατηρείται αύξηση του κινδύνου καρκίνου μαστού στις γυναίκες υπό θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης μέσα στα πρώτα τρία χρόνια αγωγής , εν τούτοις παρουσιάζονται συχνότερα παθολογικά ευρήματα στη μαστογραφία στις γυναίκες αυτές.
