Καραγιάννης Απόστολος
Ενδοκρινολόγος – Διαβητολόγος
Email : [email protected]
και
Κανακά – Gantenbein Χριστίνα
Αν. Καθηγήτρια Παιδιατρικής Ενδοκρινολογίας και Διαβητολογίας
Ά Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών
Νοσοκομείου Παίδων “ Η Αγία Σοφία “
Email : [email protected]
Σακχαρώδης Διαβήτης (Ταξινόμηση / Αιτίες )
Ο Σακχαρώδης Διαβήτης αποτελεί μια σύγχρονη μάστιγα. Σε ότι αφορά στις μορφές του υπάρχει ο Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 1, ο τύπου 2, ο Διαβήτης της Κύησης, ο Σακχαρώδης Διαβήτης στα πλαίσια συνδρόμων ή άλλων καταστάσεων, όπως είναι η Ινοκυστική νόσος και τέλος κάποιες μονογονιδιακές μορφές. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας ο Σακχαρώδης Διαβήτης ορίζεται όταν το σάκχαρο μετά από 8ωρη νηστεία είναι >126mg/dl, ή >200mg/dl στις 2 ώρες μετά το φαγητό ή οποιαδήποτε τιμή σακχάρου >200mg/dl με παρουσία συμπτωμάτων. Η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (Hba1c), που υποδηλώνει τον μέσο όρο των τιμών σακχάρου αίματος του προηγουμένου τριμήνου, δεν αποτελεί ευαίσθητο δείκτη στη διάγνωση του διαβήτη λόγω κυρίως των μη «στανταρισμένων» μεθόδων, δηλαδή διεθνώς αποδεκτών κοινών μεθόδων μέτρησης και των διαφορετικών φυσιολογικών ορίων από εργαστήριο σε εργαστήριο. Ωστόσο τιμές ΗbA1c πάνω από 6% θα πρέπει να μας κινητοποιούν για τη διενέργεια περαιτέρω εξετάσεων.
Στον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 έχουμε αυτοάνοση καταστροφή των β-κυττάρων του παγκρέατος που εκκρίνουν ινσουλίνη, δηλαδή αυτοαντισώματα που κατευθύνονται κατά των β κυττάρων και προοδευτικά εξαντλούν την παραγωγή ινσουλίνης. Εδώ ευθύνονται κυρίως γενετικοί παράγοντες, που καθορίζουν τη γενετική προδιάθεση ενός ατόμου, αλλά και περιβαλλοντικοί παράγοντες, όπως διάφορες χημικές ενώσεις ή ιογενείς λοιμώξεις, που πυροδοτούν σαν εκλυτικό αίτιο την παραγωγή των αυτοαντισωμάτων και την προοδευτική καταστροφή των β κυττάρων. Ο τύπος αυτός διαβήτη χαρακτηριστικά απαντάται στις νεαρές ηλικίες, γι αυτό και παλαιότερα ονομαζόταν νεανικός διαβήτης. Σε ότι αφορά στον τύπου 2, η κληρονομικότητα μάλλον φαίνεται να είναι ο κυρίαρχος παράγοντας, μαζί βέβαια με τον Δυτικό τρόπο ζωής αλλά και την παχυσαρκία που τις περισσότερες φορές αυτός συνεπάγεται.
Διατροφικές Διαταραχές
Οι διατροφικές διαταραχές επιγραμματικά είναι η διαταραχή στη πρόσληψη τροφής, κυρίως ως αποτέλεσμα της διαταραγμένης ψυχικής κατάστασης του ατόμου.
Τα είδη των διατροφικών διαταραχών είναι:
H Ψυχογενής Βουλιμία : Χαρακτηρίζεται κυρίως από επαναλαμβανόμενα επεισόδια υπερφαγίας, τα οποία εξισορροπούνται, είτε με μεθόδους «κάθαρσης» όπως π.χ. την πρόκληση εμετού, είτε με περιορισμό τροφής -περιοριστικού τύπου- βουλιμία.
Η Ψυχογενής Ανορεξία : Αφορά κατά κύριο λόγο
το γυναικείο φύλο και χαρακτηρίζεται από ακραίο περιορισμό τροφής για μεγάλο χρονικό διάστημα. Μπορεί να συνοδεύεται και εδώ από μεθόδους εκκαθάρισης, όπως πχ τη χρήση διουρητικών και καθαρτικών μιας και η ασθενής θεωρεί λανθασμένα ότι το βάρος της είναι άνω του κανονικού σωματικού βάρους, εικ. 1
Η Διαταραχή Υπερφαγίας Αυτή χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενα επεισόδια υπερφαγίας, χωρίς όμως να συνοδεύεται από μεθόδους εκκαθάρισης. Εδώ ανήκει και η νυχτερινή υπερφαγία όπου τα άτομα παρουσιάζουν νυχτερινή βουλιμία και ως εκ τούτου πρωϊνή ανορεξία.
Η Ορθοτροφία Χαρακτηρίζεται από υπερβολική ενασχόληση με την ποιότητα και το είδος τροφής που καταναλώνεται.
Άτυπες μορφές
Χαρακτηριστικά των ατόμων με διατροφικές διαταραχές μπορεί να είναι η χωρίς πρόγραμμα διατροφή, η παράλειψη γευμάτων ή η ασιτία, η πρόκληση εμετού και η χρήση καθαρτικών, η υπερβολική άσκηση, η εμμονή με το ζύγισμα, η μυστικοπάθεια, ο εθισμός σε παχυντικές τροφές και η λήψη χαπιών αδυνατίσματος χωρίς ιατρική παραίνεση.
Είναι συχνές οι διατροφικές διαταραχές στο Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 1?
Οι διατροφικές διαταραχές είναι πιο κοινές σε νέες γυναίκες που ζουν στις Δυτικές κοινωνίες όπου επικρατεί το πρότυπο της αδύνατης έως και απισχνασμένης γυναίκας καθώς και ο διαιτητικός περιορισμός. Μελέτες επιπολασμού στη Βόρεια Αμερική δείχνουν ότι το πλήρες βουλιμικό σύνδρομο μπορεί να ανευρίσκεται στο 1-3% των εφήβων και νέων ενήλικων γυναικών.
Οι ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 1 είναι σε αυξημένο κίνδυνο για την ανάπτυξη διατροφικών διαταραχών. Λόγω του ότι ο ΣΔ τύπου 1 είναι μια απ τις πιο κοινές χρόνιες παθήσεις στην παιδική και εφηβική ηλικία, η συνύπαρξη διατροφικών διαταραχών και διαβήτη συχνά επηρεάζει αυτές τις ηλικιακές ομάδες. Επιπλέον, οι έφηβοι με τύπου 1 διαβήτη επίσης υποφέρουν από ανωμαλίες σχετικά με τη διατροφική τους συμπεριφορά, επειδή συχνά υποβάλλονται σε δίαιτα ή άσκηση προκειμένου να ελέγξουν το βάρος τους και να υπερκεράσουν έτσι πιθανή δυσαρέσκεια που έχουν με το σώμα τους.
Ελέγχοντας το σακχαρώδη διαβήτη με ενέσεις ινσουλίνης πολλοί διαβητικοί δίνουν μια διαρκή μάχη να διατηρήσουν το σωματικό βάρος τους. Έτσι εφόσον η ινσουλίνη προκαλεί την εναπόθεση λίπους, πολλοί άνθρωποι με τύπου 1 διαβήτη γνωρίζουν τη σχέση που υπάρχει μεταξύ της μείωσης της δόσης της ινσουλίνης και της άμεσης ανταπόκρισης στην ελάττωση του σωματικού βάρους. Εφόσον η διατήρηση του βάρους μπορεί να είναι εξαιρετικά δύσκολη μερικοί περιορίζουν ή σταματούν την ινσουλίνη ως τρόπο διαχείρισης του βάρους.
Άλλοι έφηβοι, κυρίως κορίτσια μπορεί να παρουσιάζουν άλλου τύπου επικίνδυνες συμπεριφορές, όπως το να μοιράζουν τις δόσεις ινσουλίνης, ή να περιορίζουν το φαγητό με σκοπό να μειώσουν το σωματικό τους βάρος, να παρουσιάζουν βουλιμικά επεισόδια και να προκαλούν εμετό, να χρησιμοποιούν καθαρτικά ή τέλος να ακολουθούν πολύ αυστηρό πρόγραμμα σωματικής άσκησης. Υπάρχει τέλος το ποσοστό εκείνο των ασθενών που προτιμούν εξολοκλήρου πρωτεϊνούχα γεύματα και αποκλείουν τους υδατάνθρακες απ’ τη διατροφή τους με σκοπό τη διενέργεια λιγότερων ενέσεων και λιγότερων μετρήσεων, προκειμένου να διατηρήσουν το σωματικό βάρος ή/και να αποκρύψουν τη νόσο από τον κοινωνικό περίγυρο. Οι ασθενείς αυτοί πετυχαίνουν βέβαια μικρότερη πρόσληψη σωματικού βάρους ή και απώλεια κάποιες φορές με κόστος όμως τη διαβητική κετοξέωση, που αποτελεί επικίνδυνη και δυνητικά θανατηφόρο επιπλοκή. Με βάση επιδημιολογικά στοιχεία η ψυχογενής ανορεξία δεν είναι πιο συχνή στις έφηβες με Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 1. Οι άτυπες μορφές όμως διατροφικών διαταραχών, κυρίως με περιόδους βουλιμίας και κάθαρσης απαντώνται 2,5 φορές συχνότερα σε έφηβες με σακχαρώδη διαβήτη από ότι σε συνομήλικες χωρίς διαβήτη και συχνά συνυπάρχουν με διαταραχές του συναισθήματος ή ακόμη και κατάθλιψη.
.
Τρόποι αντιμετώπισης διατροφικών διαταραχών στο Σακχαρώδη Διαβήτη Τύπου 1
Έχει ξεκάθαρα δειχτεί από τις διάφορες μελέτες ότι οι διατροφικές διαταραχές στο διαβήτη τύπου 1 συνδέονται με βλάβη του μεταβολικού ελέγχου, συχνότερα επεισόδια διαβητικής κετοξέωσης και γρηγορότερη επέλευση των επιπλοκών του διαβήτη με κυρίαρχη αυτή της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας. Χρειάζεται λοιπόν υψηλός δείκτης υποψίας σε ότι αφορά στην παρουσία διατροφικών διαταραχών κυρίως στο αρχικό στάδιο της θεραπείας του διαβήτη και ιδίως σε νεαρές γυναίκες με ανησυχία για το σχήμα του σώματος και τις σωματικές διαστάσεις, όπως και σε ασθενείς με επίμονα φτωχό μεταβολικό/γλυκαιμικό έλεγχο και επανειλημμένα επεισόδια κετοξέωσης.
Η ενεργός συμμετοχή των ασθενών είναι βασική με σκοπό να επιτευχθεί καταρχήν ένας σωστός γλυκαιμικός έλεγχος. Ωστόσο, κάτι τέτοιο αποτελεί, κυρίως στην αρχή, σημαντικό στρεσσογόνο ερέθισμα καθώς απαιτεί αρκετές μετρήσεις του σακχάρου αίματος μέσα στη διάρκεια της ημέρας . Τα άτομα που είναι σε αγωγή με ινσουλίνη πρέπει να μάθουν να ρυθμίζουν τα επίπεδα σακχάρου του αίματος με καθημερινές μετρήσεις παρακολουθώντας ταυτόχρονα τη διατροφή τους και επιδιώκοντας την άσκηση. Έτσι προσεχτική και λεπτομερής καταγραφή του σακχάρου είναι απαραίτητα για να περιοριστούν ευρείες διακυμάνσεις του σακχάρου που επηρεάζουν βραχυπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα τη λειτουργία του οργανισμού. Η υπογλυκαιμία είναι θέμα ανησυχίας όχι μόνο επειδή φοβίζει και είναι ενοχλητική, αλλά και επειδή μπορεί να είναι σοβαρή και να οδηγήσει σε απώλεια συνείδησης, κώμα ή ακόμη και θάνατο.
Μια ομάδα πολλών ειδικών θεωρείται η σωστή προσέγγιση για να θεραπευτούν αυτοί οι ασθενείς και σ’ αυτή θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται ενδοκρινολόγος/διαβητολόγος, εξειδικευμένο νοσηλευτικό προσωπικό, διαιτολόγος, καθώς επίσης και ψυχολόγος που θα κάνει χρήση ειδικών ερωτηματολογίων για την έγκαιρη ανίχνευση διατροφικών διαταραχών αλλά και για τη προσφορά ομαδικής/οικογενειακής συμβουλευτικής ψυχοθεραπείας.
Η ομάδα του διαβήτη έχει τη βασική ευθύνη για την ρύθμιση των δόσεων και του τύπου της ινσουλίνης, αλλά και για την παροχή εκπαίδευσης στους ασθενείς και στις οικογένειες τους σχετικά με το σακχαρώδη διαβήτη και τις επιπλοκές του. Σε περίπτωση πτωχού γλυκαιμικού ελέγχου χρειάζεται αυστηρή και εντατικοποιημένη προσέγγιση στη ρύθμιση του διαβήτη με κίνδυνο όμως να επιδεινωθεί κάποιες φορές η υποκείμενη διατροφική διαταραχή. Για αυτό το λόγο ένα λιγότερα αυστηρό πρόγραμμα συστήνεται με πιο σταδιακή εντατικοποίηση μαζί με τις απαραίτητες ευέλικτες διαιτητικές οδηγίες. Η καθιέρωση αρχικά ενός πιο ρεαλιστικού στόχου σε ότι αφορά στον έλεγχο του σακχάρου είναι προτιμότερη από το κυνήγι της εξιδανίκευσης – δηλαδή, στόχος 70-130 mg/dl προ φαγητού, <180 mg/dl 2 ώρες μετά το φαγητό και γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη κάτω από 7% – σε επιρρεπείς ασθενείς.
Η καθημερινή προσαρμογή της δόσης ανάλογα με το είδος του φαγητού και την περιεκτικότητα σε υδατάνθρακες και η κατάλληλη εκπαίδευση θα βοηθήσει τους ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 να αναπτύξουν τις δεξιότητες που χρειάζονται, ώστε να συμπεριλάβουν το διαβήτη στη ζωή τους και όχι τη ζωή τους μέσα στο διαβήτη. Η εκμάθηση της χορήγησης ινσουλίνης με βάση τους προσλαμβανόμενους υδατάνθρακες μπορεί να βοηθήσει προς το σκοπό αυτό, ώστε να αποκτήσουν μεγαλύτερη ευελιξία στην ώρα του γεύματος, αλλά και στο είδος αυτού, με κόστος όμως και πάλι τις περισσότερες μετρήσεις. Τέλος, οι ασθενείς θα πρέπει να λάβουν εκπαίδευση στην αναγνώριση του οιδήματος λόγω της ινσουλινοθεραπείας, που αποτελεί μια προσωρινή κατακράτηση υγρών και όχι τοπικό ή γενικευμένο πάχος.
Συμπερασματικά, το κλειδί στη σωστή αντιμετώπιση είναι η ενωρίς διάγνωση και η κατάλληλη θεραπεία. Η θεραπεία του διαβήτη και των συνεπαγόμενων παραγόντων κινδύνου και των συνοσηροτήτων του είναι δύσκολη και απαιτεί εκπαίδευση του αρρώστου καθώς και στενή ιατρική επίβλεψη. Έτσι είναι σημαντικό να υπάρχει πλήρως καταρτισμένο προσωπικό που θα ασχολείται μ’ αυτούς τους ασθενείς. Δεδομένης της έκτασης του προβλήματος και των σοβαρών ιατρικών κινδύνων που αυτό συνεπάγεται χρειάζονται περισσότερές κλινικές έρευνες και μελέτες με στόχο τη γρήγορη διάγνωση και βελτίωση της θεραπείας αυτών των συνοσηροτήτων.
