Αλέξανδρος Αποστολάκης,Ενδοκρινολόγος
[email protected]
Στο συγκεκριμένο άρθρο θα αναφερθούν δυο συχνές παθήσεις του θυρεοειδή: η βρογχοκήλη και οι όζοι του θυρεοειδούς.
Ο θυρεοειδής αδένας είναι ο μεγαλύτερος ενδοκρινής αδένας στον άνθρωπο, με βάρος περίπου 20γρ. Αποτελείται από 2 λοβούς που ενώνονται μεταξύ τους με τον ισθμό.
Ανατομικά βρίσκεται στο ύψος του 2ου ή 3ου κρικοειδή χόνδρου της τραχείας.
Ο θυρεοειδής παράγει δύο βασικές θυροειδικές ορμόνες: την θυροξίνη (Τ4) και την τριιωδοθυρονίνη (Τ3), οι οποίες ρυθμίζουν τον μεταβολισμό των ιστών.
Ο όρος βρογχοκήλη υποδηλώνει την ομοιογενή αύξηση του μεγέθους του θυρεοειδούς (πέραν των 20γρ.) και οφείλεται σε έντονο πολλαπλασιασμό των κυττάρων του αδένα.
Σαν όζος χαρακτηρίζεται μία περιγραπτή, μεμονωμένη, ψηλαφητή διόγκωση (εστιακή υπερπλασία των θυλακίων του αδένα) σε ένα φυσιολογικό κατά τα άλλα θυρεοειδικό αδένα.
Όταν η διόγκωση του θυρεοειδούς (βρογχοκήλη) οφείλεται σε αντιρροπιστική υπερπλασία του αδένα χωρίς να συνοδεύεται από ορμονική υπερέκκριση (υπερθυρεοειδισμό – τοξική βρογχοκήλη) ονομάζεται απλή ή μη τοξική βρογχοκήλη. Αύξηση του μεγέθους του θυρεοειδή που προκαλείται από νεοπλάσματα ή φλεγμονές του αδένα δεν κατατάσσεται στις απλές βρογχοκήλες.
Χαρακτηριστικό είναι επίσης ότι η δημιουργία της βρογχοκήλης είναι αργή διαδικασία που εξελίσσεται σε αρκετά χρόνια ή δεκαετίες.
Οι απλές βρογχοκήλες διαιρούνται, στις ενδημικές και τις σποραδικές. Ενδημική καλείται η βρογχοκήλη όταν ανευρίσκεται σε ποσοστό πάνω από 10% του πληθυσμού μιας περιοχής, ενώ η εμφάνιση μεμονωμένων περιπτώσεων σε μία χώρα ή ένα τόπο χαρακτηρίζεται σαν σποραδική βρογχοκήλη. Στις σποραδικές βρογχοκήλες η σημασία της έλλειψης του ιωδίου στην παθογένειά τους είναι λιγότερο εμφανής από ότι στις ενδημικές, όμως στο ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό πολλών ασθενών με σποραδική βρογχοκήλη υπάρχει σχέση με ενδημικές εστίες.
Η απλή βρογχοκήλη επίσης διακρίνεται στην διάχυτη και στην οζώδη ή πολυοζώδη, ανάλογα με τα μορφολογικά ή ιστολογικά χαρακτηριστικά της. Δεν πρόκειται όμως για διαφορετικές μορφές αλλά για εξελικτικά στάδια της ίδιας πάθησης.
Η απλή μη τοξική βρογχοκήλη θεωρείται η περισσότερο διαδομένη ενδοκρινοπάθεια στον κόσμο. Υπολογίζεται ότι περισσότερα από 200.000.000 άτομα σ’ όλο τον κόσμο εμφανίζουν αντιρροπιστική διόγκωση του θυρεοειδή. Το μεγαλύτερο ποσοστό εμφανίζεται σε γυναίκες. Η συχνότητα στο γυναικείο πληθυσμό είναι 7-9 φορές μεγαλύτερη από ότι στον ανδρικό πληθυσμό.
Στην χώρα μας η απλή βρογχοκήλη είναι συχνή (>1.000.000) και υπάρχουν πολλές περιοχές (ορεινές περιοχές της Πίνδου, της Θεσσαλίας και της Εύβοιας), όπου η πάθηση ενδημεί. Λόγω της μεγάλης συχνότητας και της δυνατότητας πρόληψής της, η απλή βρογχοκήλη αποτελεί για όλα τα κράτη ιατροκοινωνικό πρόβλημα.
Το κυριότερο αίτιο της απλής βρογχοκήλης ιδίως για την ενδημική της εμφάνιση, είναι η ελλιπής πρόσληψη ιωδίου με τις τροφές που οφείλεται σ’ ανεπαρκή περιεκτικότητα του εδάφους σε ιώδιο. Η ιωδιοπενία επίσης αυξάνει την συχνότητα του κλινικά έκδηλου θυρεοειδικού καρκίνου.
Το ιώδιο που λαμβάνεται με τις τροφές στις βρογχοκηλογόνες περιοχές είναι μειωμένο, συνήθως κάτω από 50μg ημερησίως (αντί του φυσιολογικού που είναι 100-150μg).
Χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι ότι ένα αβγό στην Αθήνα έχει 13μg ιωδίου, ενώ ένα αβγό σε μία βρογχοκηλογόνο περιοχή έχει μόνο 2μg ιώδιο.
Η προφυλακτική χορήγηση ιωδίου στον πληθυσμό (ιωδίωση του αλατιού) ακολουθείται από σαφή μείωση της απλής βρογχοκήλης και των βαριών μορφών της που συνοδεύουν αυτή ( υποθυρεοειδισμός ή ενδημικός κρετινισμός). Παρ’ όλο, όμως, ότι η έλλειψη του ιωδίου είναι ο βασικότερος αιτιολογικός παράγοντας της ενδημικής βρογχοκήλης, η επίδραση και άλλων παραγόντων, ενδογενών και εξωγενών, φαίνεται ότι είναι απαραίτητη για την εκδήλωση της πάθησης.
Αυτό προκύπτει από το γεγονός ότι σε κάθε βρογχοκηλογόνο περιοχή μόνο ένα τμήμα του πληθυσμού εμφανίζει βρογχοκήλη, ενώ το σύνολο των κατοίκων εκτίθεται στην έλλειψη του ιωδίου. Επίσης, η μεγαλύτερη, συχνότητα της βρογχοκήλης στις γυναίκες σε σχέση με τους άνδρες, σε ορισμένες οικογένειες και κατά την εφηβεία, προϋποθέτει την ύπαρξη κληρονομικών ή προδιαθεσικών παραγόντων, οι οποίοι ευνοούν την εμφάνιση της απλής βρογχοκήλης στις βρογχοκηλογόνες περιοχές.
Υπάρχουν μερικές περιοχές στον κόσμο, στην οποία ενδημεί η βρογχοκήλη ενώ δεν υπάρχει έλλειψη ιωδίου στις τροφές και αντίθετα άλλες με μεγάλη έλλειψη ιωδίου χωρίς ενδημική βρογχοκήλη. Σε περιόδους της αναπαραγωγικής ζωής των γυναικών, κατά τις οποίες υπάρχουν αυξημένες ανάγκες θυρεοειδικών ορμονών, όπως κατά την εφηβεία, κατά την εγκυμοσύνη ή κατά την εμμηνόπαυση, αυξάνεται η συχνότητα της βρογχοκήλης όταν υπάρχει προδιάθεση.
Ορισμένα φάρμακα που αναστέλλουν την λειτουργία θυρεοειδικών ενζύμων έχουν βρογχοκηλογόνο δράση. Για παράδειγμα η αλόγιστη χρήση ιωδιούχων σκευασμάτων, όπως του Betadine, μπορεί σε μεγάλες δόσεις να προκαλέσει βρογχοκήλη και διαταραχές στην λειτουργία του αδένα, σε άτομα με προδιαθεσικούς παράγοντες.
Συμπερασματικά οι μη τοξικές βρογχοκήλες οφείλονται σε κάποιο αίτιο, που δυσκολεύει την βιοσύνθεση των θυρεοειδικών ορμονών. Το αίτιο αυτό μπορεί να είναι: η ιωδιοπενία, βρογχοκηλογόνες ουσίες – φάρμακα, κληρονομικές διαταραχές στην σύνθεση των θυρεοειδικών ορμονών (δυσορμονογένεση), αυτοανοσολογικοί ή αυξητικοί παράγοντες.
Όσον αφορά την συμπτωματολογία της απλής βρογχοκήλης στις περισσότερες περιπτώσεις, η αύξηση του μεγέθους του θυρεοειδή είναι αργή και προοδευτική και δεν προκαλεί ενόχληση στον ασθενή εκτός από την τοπική διόγκωση. Η βρογχοκήλη μπορεί να πάρει μεγάλες διαστάσεις χωρίς να προκαλέσει συμπτώματα. Σε σπάνιες περιπτώσεις, η διόγκωση του αδένα προκαλεί πιεστικά φαινόμενα με αποτέλεσμα την εμφάνιση δύσπνοιας ή δυσφωνίας ή δυσκολία στην κατάποση. Η βρογχοκήλη (ανάλογα του μεγέθους της) είναι εμφανής με το μάτι και κυρίως κατά την κατάποση ή διαπιστώνεται με την ψηλάφηση του αδένα. Με την ψηλάφηση του αδένα διαπιστώνεται το μέγεθος και η σύστασή του. Η σύσταση του αδένα είναι ομοιογενής και μαλακή στις πρόσφατες βρογχοκήλες, ενώ στις βρογχοκήλες που χρονολο -γούνται από καιρό η σύσταση συνήθως είναι ημίσκληρη και οζώδης.
Η θεραπεία της απλής βρογχοκήλης είναι συνήθως συντηρητική δηλαδή λήψη θυροξίνης η οποία έχει καλά αποτελέσματα. Σε σπάνιες περιπτώσεις όταν η βρογχοκήλη είναι μεγάλη και υπάρχουν πιεστικά φαινόμενα τότε συστήνεται χειρουργείο. Το μεγάλο πρόβλημα της βρογχοκήλης δεν είναι η διαπίστωση, αλλά η διαφορική διάγνωσή της από άλλες τρεις καταστάσεις που εμφανίζουν διόγκωση του θυρεοειδή: τον υπερθυρεοειδισμό, την θυρεοειδίτιδα και τον καρκίνο του θυρεοειδή.
Η απλή βρογχοκήλη διακρίνεται εύκολα από τον υπερθυρεοειδισμό, λόγω της απουσίας των χαρακτηριστικών συμπτωμάτων της υπερλειτουργίας του αδένα (ταχυκαρδία, εφιδρώσεις, απώλεια βάρους, νευρικότητα, αϋπνίες, τρόμο άνω άκρων κλπ.) και επιβεβαιώνεται με την μέτρηση των θυρεοειδικών ορμονών (Τ3, Τ4) και της TSH.
Η θυρεοειδίτιδα θα διαγνωστεί με λίγο μεγαλύτερη δυσκολία. Η υπόξεια θυρεοειδίτιδα από το τοπικό άλγος, τα γενικά φαινόμενα (πυρετό, κακουχία) και από την εμφάνιση της διόγκωσης συγχρόνως με τις εκδηλώσεις αυτές. Η χρόνια θυρεοειδίτιδα από την ανεύρεση υψηλών τίτλων αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων στο αίμα και την χαρακτηριστική υπερηχογραφική εικόνα.
Ο καρκίνος του θυρεοειδή εμφανίζει σοβαρότερα διαγνωστικά προβλήματα. Η πρόσφατη διάχυτη διόγκωση του αδένα που έχει ομοιογενή και μαλακή σύσταση δεν εγείρει υποψίες για καρκίνο του θυρεοειδή. Αντίθετα, η οζώδης βρογχοκήλη, στην οποία ψηλαφώνται μία ή περισσότερες σκληρές εστίες με μορφή όζου είναι ανάγκη να διαχωριστεί από τον καρκίνο.
Οι όζοι διακρίνονται ανάλογα αν περιέχουν υγρό ή όχι ,σε συμπαγείς, κυστικούς ή μεικτούς (δηλ συμπαγείς με κυστικά στοιχεία). Ψηλαφητοί όζοι διαπιστώνονται περίπου στο 6.4% των γυναικών και στο 1.5% των ανδρών. Η παρουσία των όζων αυξάνεται κατά 10 φορές μετά από υπερηχογράφημα. Με την πάροδο της ηλικίας η συχνότητα εμφάνισής του αυξάνεται και είναι 4 φορές πιο συχνοί στις γυναίκες.
Από το ιστορικό πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η ηλικία αφού είναι γνωστό ότι οι θυρεοειδικοί όζοι που εμφανίζονται σε μικρές ηλικίες (κάτω των 20 ετών) και μεγάλες (πάνω από 65 ετών) έχουν αυξημένη πιθανότητα να είναι κακοήθεις. Η εμφάνιση μονήρους όζου (ένας όζος) στους άνδρες έχει επίσης αυξημένη επίπτωση εμφάνισης κακοήθειας. Η γρήγορη ανάπτυξη του όζου και συμπτώματα τοξικής διήθησης αυξάνουν την πιθανότητα κακοήθειας, αλλά λίγοι ασθενείς έχουν αυτά τα συμπτώματα. Η έκθεση σε εξωτερική ακτινοβολία του τραχήλου ή του θώρακος αυξάνουν την πιθανότητα εμφάνισης καλοηθών ή κακοηθών θυρεοειδικών όζων.
Η προσεκτική εκτίμηση του όζου κατά την ψηλάφηση, το εάν είναι σκληρός ή μαλακός, αν είναι ομαλός με σαφή όρια, αν είναι μονήρης ή εάν υπάρχουν και άλλοι όζοι, αν υπάρχουν ψηλαφητοί τραχηλικοί λεμφαδένες ή όχι είναι ενδεικτικά κλινικά σημεία τα οποία εγείρουν ή όχι υποψίες κακοήθειας.
Ο εργαστηριακός έλεγχος για την διερεύνηση των όζων περιλαμβάνει:
- Τον ορμονικό προσδιορισμό (με τους αντίστοιχους δείκτες κακοήθειας) με τον οποίο θα διαπιστωθεί αν ο ασθενής είναι ευθυρεοειδικός, υπερ ή υποθυρεοειδικός.
- Το υπερηχογράφημα με το οποίο θα διαπιστωθεί το ακριβές μέγεθος του όζου ή αν συνυπάρχουν και άλλοι μικρότεροι όζοι, το αν είναι συμπαγής ή κυστικός, ομαλός ή με ακανόνιστο σχήμα (ύποπτο), αν έχει αποτιτανώσεις στην περιφέρεια ή στο κέντρο αυτού (ύποπτο). Το έγχρωμο υπερηχογράφημα δίνει χρήσιμες πληροφορίες για την αιμάτωση του όζου.Επισηςτο υπερηχογράφημα μπορεί να βοηθήσει στην ανίχνευση υποτροπών του καρκίνου ή τον εντοπισμό εξωθυρεοειδικών διηθήσεων. Η κακοήθεια στους κυστικούς όζους είναι μικρότερη από ότι στους συμπαγείς.
Το σπινθηρογράφημα θα βοηθήσει στην διάκριση των όζων σε ‘’ψυχρούς’’, ‘’χλιαρούς’’ και ‘’θερμούς’’. Το 15% των ‘’ψυχρών όζων’’ (δεν προσλαμβάνουν το ραδιοφάρμακο) είναι συνήθως κακοήθεις, οι ‘’χλιαροί όζοι’’ που αντιπροσωπεύουν το 10% των όζων έχουν 6% πιθανότητα κακοήθειας, ενώ στους ‘’θερμούς όζους’’ (προσλαμβάνουν όλο το ραδιοφάρμακο) η κακοήθεια είναι πολύ σπάνια.
Η παρακέντηση με λεπτή βελόνα (FNA) έγινε πρωταρχική εξέταση στην πλειονότητα των ασθενών με μονήρη όζο, γιατί είναι απλή και ασφαλής, διαχωρίζει σε ένα μεγάλο ποσοστό ποιοι ασθενείς θα πρέπει να χειρουργηθούν. Η ακρίβεια της μεθόδου φτάνει το 80-97% και εξαρτάται από την εμπειρία του γιατρού που κάνει την βιοψία και την ικανότητα του κυτταρολόγου να αξιολογεί τα ευρήματα που υπάρχουν.
Η πλειονότητα των αποτελεσμάτων (75%) είναι αρνητικά για κακοήθεια. Θετικά κυτταρολογικά αποτελέσματα έχουμε στο 5-10% των περιπτώσεων. Το υπόλοιπο ποσοστό αφορά ψευδώς αρνητικά ή θετικά κυτταρολογικά αποτελέσματα ή μη ικανοποιητική λήψη υλικού.
Η θεραπεία και η αντιμετώπιση των όζων εξαρτάται από το αποτέλεσμα της παρακέντησης. Το 5% των όζων είναι κυτταρολογικά κακοήθεις και χρειάζονται χειρουργική αντιμετώπιση.
Σε περίπτωση που η παρακέντηση είναι αρνητική (75%) η TSH είναι φυσιολογική και ο ασθενής δεν είναι υψηλού κινδύνου (<20 ετών ή >65 ετών), χωρίς ιστορικό ακτινοβολίας, λαμβάνει θεραπεία με θυροξίνη.
Αν ο όζος ή οι όζοι υποχωρήσουν (μικρύνουν) συνεχίζεται η αγωγή για απροσδιόριστο χρονικό διάστημα. Εάν όμως παραμένουν αμετάβλητοι
επαναλαμβάνεται η παρακέντηση μετά από 6-12 μήνες και ανάλογα με το αποτέλεσμα ή χειρουργείται ή συνεχίζει την αγωγή με θυροξίνη και ανά έτος επαναλαμβάνεται η παρακέντηση.
Εάν ο όζος ή οι όζοι μεγαλώσουν παρά την αγωγή τότε θα πρέπει να χειρουργηθεί ο ασθενής.
Η θεραπεία των ‘’θερμών όζων’’ που προκαλούν υπερθυρεοειδισμό είναι χειρουργική ή λήψη ραδιενεργού ιωδίου (Ι131).
Τελειώνοντας θα πρέπει να τονιστεί ότι δεν αρκεί μόνο ο ορμονικός προσδιορισμός (TSH , FT4) για να διαγνωστεί ή να αποκλεισθεί κάποια πάθηση του θυρεοειδή, αλλά θα πρέπει ο έλεγχος να περιλαμβάνει αντισώματα θυρεοειδούς ( anti-TPO, anti-Tg ) και υπερηχογράφημα.
Αν όλες οι εξετάσεις είναι φυσιολογικές τότε μόνο μπορούμε να είμαστε βέβαιοι ότι δεν υπάρχει ουσιαστικό πρόβλημα με τον θυρεοειδή την δεδομένη χρονική στιγμή που έγινε ο εργαστηριακός έλεγχος.
