E. A. Ξανθάκου, Ειδικευομένη Ιατρός Ενδοκρινολογικού Τμήματος
ΓΝΑ «Κοργιαλένειο-Μπενάκειο ΕΕΣ»
Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 (Σ.Δ 2) είναι αποτέλεσμα τόσο γενετικών όσο και περιβαλλοντικών (δίαιτα, καθιστική ζωή) παραγόντων.
Παρουσιάζει μεγαλύτερη απ΄ότι ο Σ.Δ. τύπου 1 επίπτωση στα μέλη μίας οικογένειας. Δηλαδή ένας συγγενής ατόμου με Σ.Δ. 2 έχει πιθανότητα 25-50% να παρουσιάσει Σ.Δ. 2 .Ενώ ένας συγγενής ατόμου Σ.Δ. 1 έχει πιθανότητα 1-6% να παρουσιάσει Σ.Δ 1. Στον γενικό πληθυσμό ο επιπολασμός του Σ.Δ. 2 και του Σ.Δ. 1 είναι 4-10% και 0,25-0,4 % αντίστοιχα.
Φαίνεται δύο βασικές ανεπάρκειες να προκαλούν την εμφάνιση του Σ.Δ. τύπου 2:
1ον η μείωση της ευαισθησίας των περιφερικών ιστών-στόχων , των μυών , του ήπατος κ.α. στην ινσουλίνη και
2ον η μείωση της δυνατότητας παραγωγής της ινσουλίνης από το πάγκρεας.
Η μείωση της ευαισθησίας της περιφέρειας στην ινσουλίνη συνίσταται στην ανάγκη μεγαλύτερης συγκέντρωσης ινσουλίνης για να επιτευχθεί ιδίου βαθμού αποτέλεσμα π.χ. για να μειωθεί στα φυσιολογικά όρια , η γλυκόζη αίματος ιδίως μετά από ένα γεύμα.
Η έκπτωση της λειτουργίας των β- κυττάρων δηλ. της παραγωγής ινσουλίνης συνίσταται στην μειωμένη ευαισθησία τους στα φυσιολογικά ερεθίσματα για την έκκριση της ινσουλίνης (όπως είναι η αύξηση της γλυκόζης αίματος) και τον αυξημένο ρυθμό θανάτου (απόπτωσης) αυτών των κυττάρων με συνοδό σημαντική μείωση της μάζας τους.
Και η έκπτωση των β-κυττάρων και η ινσουλινοαντίσταση οφείλονται στη συνέργεια κληρονομικών και περιβαλλοντικών παραγόντων.
Πολλά γονίδια έχουν ενοχοποιηθεί, αλλά κανένα μόνο του ή συνδυασμός αυτών δεν μπορεί για να προσδιορίσει, εάν ένα άτομο θα παρουσιάσει στο μέλλον Σ.Δ. 2.
Επίσης , πολλοί παράγοντες κινδύνου όπως η ηλικία ,η παχυσαρκία ιδιαίτερα κεντρικού τύπου (κυρίως στην κοιλιά), η καθιστική ζωή, το κάπνισμα, το άγχος, η κακή διατροφή, το χαμηλό ή υπερβολικό βάρος γέννησης , μητέρα η οποία γέννησε υπέρβαρο νεογνό, το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών, ο διαβήτης κυήσεως φαίνεται να συνδέονται με την εμφάνιση Σ.Δ. 2.
Η επίπτωση του Σ.Δ. 2 αλλά και του μεταβολικού συνδρόμου στο γενικό πληθυσμό και κυρίως στα παιδιά, αυξάνεται χρόνο με το χρόνο. Η αύξηση αυτή δεν φαίνεται να οφείλεται σε αλλαγή των γενετικών παραγόντων. Η γενετική μας σύσταση παραμένει σχεδόν ίδια ή αλλάζει με πολύ αργούς ρυθμούς , λόγω μειωμένης δράσης της φυσικής επιλογής. Και αυτή η γενετική σύσταση είναι έτσι προσαρμοσμένη, ώστε να προστατεύει το ανθρώπινο είδος και να εξασφαλίζει την επιβίωση του κάτω από τις αντίξοες συνθήκες του παρελθόντος π.χ. τη κοπιώδη ανεύρεση τροφής και νερού με σωματικό κάματο (κυνήγι, βάδισμα μεγάλης διάρκειας και έντασης, καλλιέργεια της γης), την παραμονή άνευ τροφής-νερού για μεγάλο χρονικό διάστημα, την απώλεια υγρών και ηλεκτρολυτών λόγω λοιμωδών νοσημάτων π.χ. γαστρεντερίτιδες.
Έχουν αλλάξει, όμως, σταδιακά και κατά πολύ οι περιβαλλοντικοί παράγοντες.
Ζούμε, δηλαδή, καθήμενοι στο γραφείο, στον καναπέ μπροστά στην τηλεόραση ή τον Η/Υ, σηκωνόμαστε μόνο για να ανοίξουμε το ψυγείο, μετακινούμεθα συνέχεια με το αυτοκίνητο, τρέχουμε να προλάβουμε, είμαστε ανικανοποίητοι, δεν προλαβαίνουμε, αγχωνόμαστε, δεν κοιμόμαστε αρκετά, αναπνέουμε μολυσμένο αέρα, καπνίζουμε, καταναλώνουμε αρκετό αλκοόλ, τρώμε βιαστικά και πρόχειρα συχνά έτοιμο φαγητό, τα φρούτα και τα φρέσκα λαχανικά δεν αποτελούν συχνό συστατικό της καθημερινής μας διατροφής, το λίπος και μάλιστα το κακό λίπος (π.χ. κεκορεσμένα λίπη και όχι το ελαιόλαδο) κρύβεται παντού (fast-food), το αλάτι αποτελεί το μεγαλύτερο μέρος των προσλαμβανομένων ηλεκτρολυτών σε αντίθεση με το ασβέστιο, το κάλιο, το μαγνήσιο και άλλα ιχνοστοιχεία, τα οποία μαζί με τις βιταμίνες έχουν σχεδόν εξαφανιστεί από τη «γρήγορη» διατροφή μας
Γίνονται προσπάθειες τα τελευταία χρόνια να προσδιορισθεί η γενετική ταυτότητα του Σ.Δ. 2 και να συναξιολογηθούν περιβαλλοντικές επιρροές, με στόχο να ορισθεί ένας συνολικός-συνδυαστικός δείκτης (score) πρόβλεψης του Σ.Δ. 2 σε άτομα υψηλού κινδύνου, με όσο το δυνατόν μεγαλύτερη ευαισθησία και ειδικότητα..
Και η πρόβλεψη είναι προαπαιτούμενο της πρόληψης. Το πόσο δε σημαντική είναι η πρόληψη γίνεται αντιληπτό, από το γεγονός, ότι παρ΄όλη την πρόοδο της επιστήμης, δεν έχουμε στα χέρια μας αιτιολογική θεραπεία για τον Σ.Δ. Ο διαβήτης , άπαξ και εγκατασταθεί , δεν θεραπεύεται, μόνο ρυθμίζεται και κάνει αργά ή γρήγορα τις επιπλοκές του.
Έχουν γίνει και συνεχίζουν να γίνονται, αρκετές μελέτες, οι οποίες αφορούν την πρόληψη του Σ.Δ. 2, και έχουν καταλήξει στο συμπέρασμα, ότι η αλλαγή του τρόπου ζωής (δίαιτα, άσκηση) μπορεί να μειώσει στο μισό την πιθανότητα εμφάνισης διαβήτη. Επίσης, έχουν δοκιμασθεί και διάφορες φαρμακευτικές αγωγές, οι οποίες μειώνουν (όμως κατά πολύ λιγότερο σε σχέση με την αλλαγή τρόπου ζωής) την εμφάνιση του Σ.Δ. χωρίς όμως να έχει εγκριθεί η χρησιμοποιήσή τους πριν από την εμφάνιση του Σ.Δ.
Και ας υποθέσουμε ότι γνωρίζουμε πάνω- κάτω, τι να κάνουμε για να αποτρέψουμε ή να καθυστερήσουμε το Σ.Δ. 2 και τα εξαδελφάκια του δηλ. την παχυσαρκία, το μεταβολικό σύνδρομο, την αρτηριακή υπέρταση, τη δυσλιπιδαιμία και τα καρδαγγειακά συμβάματα.
Τι μπορούμε να κάνουμε για να προλάβουμε το Σ.Δ. 1, η επίπτωση του οποίου επίσης αυξάνεται; Κατ΄αρχήν μπορούμε να τον προβλέψουμε;
Ο Σ.Δ. 1 παρατηρείται κυρίως (όχι πάντα) σε νέα άτομα.
Οφείλεται στην αυτοάνοση καταστροφή των β- κυττάρων του παγκρέατος από αντισώματα του ίδιου του οργανισμού με αποτέλεσμα την απόλυτη έλλειψη ινσουλίνης και την υπεργλυκαιμία.
Η διαδικασία αυτή της καταστροφής είναι σταδιακή και αρχίζει πολλά χρόνια πριν την εμφάνιση του Σ.Δ. 1. Πρέπει να καταστραφεί το 90% της μάζας των β –κυττάρων για να εκδηλωθεί ο Σ.Δ. 1.
Τα ανοσολογικά αυτά φαινόμενα συνδέονται με γενετικούς δείκτες, κυρίως τον τύπο των HLA αντιγόνων, αλλά όχι μόνο (πολυπαραγοντική κληρονομικότητα). Μπορεί να πυροδοτηθούν από βλαπτικούς περιβαλλοντικούς παράγοντες π.χ. από ιώσεις, έκθεση στο γάλα αγελάδος κατά τη νεογνική ηλικία , τοξικούς παράγοντες, κ.α..
Ορισμένοι τύποι HLA προδιαθέτουν θετικά για την εμφάνιση Σ.Δ.1 , ενώ άλλοι προσταστεύουν (προστατευτικά γονίδια).
Ο κληρονομικός παράγων δεν φαίνεται να είναι τόσο σημαντικός όσο στον Σ.Δ. 2.
Προκειμένου να ανακαλύψουμε την διαδικασία αυτοανόσου καταστροφής των β- κυττάρων (προδιαβητική περίοδος) ανιχνεύουμε την ύπαρξη και μετράμε τον τίτλο ορισμένων αντισωμάτων (ΙCA ,anti-GAD, IA-2, αντιϊνσουλινικά) αρκετά ειδικών και ευαίσθητων για την πρόβλεψη του Σ.Δ. 1, ιδιαίτερα όταν αυτά συνυπάρχουν.
Οι προσπάθειες πρόληψης επικεντρώνονται σε τρία επίπεδα:
– σε επίπεδο πρωτογενούς πρόληψης , δηλαδή πρόληψης της νόσου πριν από την εμφάνιση των ανοσολογικών δεικτών, σε άτομα με γενετική προδιάθεση,
– σε επίπεδο δευτερογενούς πρόληψης, δηλαδή παρέμβασης, μετά την εμφάνιση ανοσολογικών δεικτών, σε άτομα υψηλού κινδύνου και πριν από την εμφάνιση της νόσου
– σε επίπεδο τριτογενούς πρόληψης, δηλαδή παρέμβασης με στόχο την αναχαίτιση της ανοσολογικής διεργασίας ή την παράταση του μήνα του μέλιτος, μετά την κλινική εμφάνιση της νόσου και όταν ο μεγαλύτερος αριθμός των β- κυττάρων έχει καταστραφεί.
Όσον αφορά στην πρωτογενή πρόληψη είναι δύσκολη η επιλογή των ατόμων στα οποία θα εφαρμοστεί, διότι οι περιπτώσεις Σ.Δ. 1 που προέρχονται από συγγενείς 1ου βαθμού αποτελούν μικρό μόνο ποσοστό, ενώ ποσοστό μεγαλύτερο του 90 % των νέων περιπτώσεων της νόσου, προέρχεται από το γενικό πληθυσμό. Εξάλλου, ακόμα και αν ξέραμε με βεβαιότητα ποιά άτομα θα αποκτήσουν διαβήτη, δεν έχουμε στα χέρια μας δοκιμασμένες και απόλυτα επιτυχημένες στρατηγικές πρόληψης. Σε γενικές γραμμές, όμως, από τις έως τώρα επιδημιολογικές μελέτες έχουν ενοχοποιηθεί ορισμένοι περιβαλλοντικοί παράγοντες, όπως η έκθεση σε πρωτεΐνες αντιγόνα του αγελαδινού γάλατος, ενώ έχει φανεί η προστατευτική δράση του μητρικού θηλασμού.
Όσον αφορά στην δευτερογενή πρόληψη, μπορούμε, αλλά όχι με απόλυτη βεβαιότητα, συνεκτιμώντας τους ανοσολογικούς και γενετικούς δείκτες να προβλέψουμε την μελλοντική άφιξη του Σ.Δ.1. Δεν είναι όμως σίγουρο, ότι χρησιμοποιώντας τους δείκτες, θα βρούμε όλα τα άτομα που θα αναπτύξουν στο μέλλον Σ.Δ. 1 και επίσης δεν είναι σίγουρο, ότι όλα τα άτομα ,τα οποία πληρούν τα κριτήρια για τη μέλλουσα εμφάνιση Σ.Δ. 1, θα τον εμφανίσουν κιόλας. Έτσι μπορεί να υποβάλλουμε άτομα τα οποία δεν θα εμφάνιζαν έτσι ή αλλιώς Σ.Δ., σε μία θεραπεία περιττή γιαυτά με ψυχοκοινωνικό και οικονομικό κόστος, ενώ μπορεί να αφήσουμε άλλα απροστάτευτα.
Οι μέθοδοι πρόληψης , που έχουν ως τώρα δοκιμασθεί, περιλαμβάνουν ανοσοκατασταλτική θεραπεία ή ανοσοθεραπεία με πεπτίδια , εμβολιασμό, χορήγηση μονοκλωνικών αντισωμάτων ή κυτταροκινών. Αποτελούν όμως αντικείμενο έρευνας ακόμα, χωρίς καμμιά να εφαρμόζεται στην πράξη.
Όσον αφορά την τριτογενή πρόληψη , μάλλον δεν πρόκειται για πρόληψη, διότι είναι πλέον αργά για να αναστήσουμε τα νεκρά β-κύτταρα.
Σήμερα η πρόληψη του Σ.Δ. αποτελεί στόχο εφικτό και απολύτως δικαιολογημένο μέσα στα πλαίσια καλά οργανωμένων και τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών. Η πλήρης όμως κατανόηση της αιτιοπαθογένειας της νόσου αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση για την επιτυχία του σκοπού αυτού.
