Δήμου Φλωράκη, Ενδοκρινολόγου
Πριν λίγα χρόνια ακόμη και να σκεπτόταν κανείς ότι θα προλάβει την εμφάνιση ενός καρκίνου που αποτελεί τη δεύτερη συχνότερη αιτία καρκίνου μετά το καρκίνο του μαστού στις νεαρές γυναίκες θα φάνταζε εξωπραγματικό. Κι όμως το σενάριο αυτό έγινε πραγματικότητα. Κυκλοφορούν ήδη στην Ελλάδα εμβόλια που προλαμβάνουν τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Ο καρκίνος αυτός σκοτώνει μία γυναίκα κάθε δύο λεπτά στον κόσμο, συνεπώς καθετί που μπορεί να ανακόψει αυτήν την πορεία είναι παραπάνω από ευπρόσδεκτο.
Εδώ και μία δεκαετία οι ειδικοί επιστήμονες ανακάλυψαν ότι υπεύθυνος για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας είναι ένας ιός, ο ιός των ανθρώπινων θηλωμάτων ή πιο σύντομα HPV (human papilloma virus). Από τότε που αποκτήθηκε η συγκεκριμένη γνώση, κρίθηκε αναγκαία η ιατρική έρευνα για την πρόληψή του. Στην πάροδο των χρόνων αναπτύχθηκε το εμβόλιο που προλαμβάνει την εγκατάσταση του ιού στον οργανισμό και συνεπώς τον ίδιο τον καρκίνο. Σύμφωνα με τους ειδικούς, το πρωτοποριακό αυτό εμβόλιο εγκαινιάζει μία νέα εποχή στο χώρο της πρόληψης του καρκίνου της μήτρας και αναμένεται να σώσει χιλιάδες ζωές,
Ο HPV είναι πολύ μεταδοτικός. Η μετάδοσή του γίνεται μέσω σεξουαλικών επαφών, οι οποίες όμως δεν είναι απαραίτητο να είναι ολοκληρωμένες. Αρκεί και η απλή επαφή των γεννητικών οργάνων δύο ατόμων, ενώ ο ιός μπορεί να μεταδοθεί και μέσω χεριών. Για τους λόγους αυτούς ακόμη και η χρήση του προφυλακτικό όπου μειώνει τον κίνδυνο λοίμωξης από HPV, δεν προστατεύει απόλυτα. Όπως και πολλά άλλα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα, τον HPV δεν μπορεί κανείς να τον αντιληφθεί άμεσα και χωρίς εξετάσεις, καθώς προκαλεί «σιωπηλή» λοίμωξη, δεν εμφανίζει δηλαδή συμπτώματα, εκτός εάν εμφανιστούν τα γεννητικά κονδυλώματα. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα η λοίμωξη να μη θεραπεύεται και οι φορείς της να τη μεταδίδουν, μολύνοντας τους σεξουαλικούς συντρόφους τους.
Τα τελευταία χρόνια λόγω της διαφορετικής σεξουαλικής συμπεριφοράς -περισσότερη ελευθερία, περισσότεροι ερωτικοί σύντροφοι- υπάρχει μεγαλύτερη έκθεση στον ιό. Υπολογίζεται ότι το 80% του σεξουαλικά ενεργού πληθυσμού κάποια στιγμή στη ζωή του θα έρθει σε επαφή με τον ιό. Ευτυχώς που οι περισσότεροι από αυτούς είναι τυχεροί, καθώς το ανοσολογικό τους σύστημα εξολοθρεύει τον ιό. Σε μία μειοψηφία όμως, περίπου 1 στους 10, ο HPV παραμένει στον οργανισμό και τότε μπορεί να προκαλέσει διάφορα νοσήματα, όπως τα γεννητικά κονδυλώματα, οι προκαρκινικές αλλοιώσεις του αιδοίου, του κόλπου και του τραχήλου της μήτρας. Αν δεν υπάρξει αντιμετώπιση, οι προκαρκινικές αυτές αλλοιώσεις σε 10-20 χρόνια εξελίσσονται σε καρκίνο.
Έχει υπολογισθεί από την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (στοιχεία 2002) ότι ο συνολικός ετήσιος αριθμός περιστατικών στο γεννητικό σύστημα της γυναίκας από τον HPV στην Ευρώπη είναι 1.000.000. Υπάρχουν περίπου 100 τύποι του ιού HPV, από τους οποίους γύρω στους 40 προσβάλλουν το γεννητικό σύστημα. Οι 15 από αυτούς είναι υψηλού κινδύνου, μπορούν δηλαδή να προκαλέσουν καρκίνο, ενώ οι υπόλοιποι είναι χαμηλού κινδύνου και μπορούν να προκαλέσουν γεννητικά κονδυλώματα ή προκαρκινικές αλλοιώσεις χαμηλού βαθμού. Από όλους αυτούς τους τύπους, 4 είναι οι πιο συχνοί. Μεταξύ των νοσημάτων που προκαλούνται από τον HPV, οι τύποι 16 και 18 ευθύνονται για το 75% του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας στην Ευρώπη, το 95% του καρκίνου του αιδοίου και του κόλπου, το 70% των υψηλού βαθμού προκαρκινικών αλλοιώσεων του τραχήλου της μήτρας και το 80% των υψηλού βαθμού προκαρκινικών αλλοιώσεων του αιδοίου και του κόλπου. Oι τύποι 6 και 11 ευθύνονται για το 90% των γεννητικών κονδυλωμάτων στην Ευρώπη και το 15% των χαμηλού βαθμού προκαρκινικών αλλοιώσεων του τραχήλου της μήτρας.
Συνολικά υπολογίζεται ότι οι τύποι 6,11,16 και 18 ευθύνονται για τα 2/3 των νοσημάτων που προκαλεί ο ιός HPV στο γεννητικό σύστημα (650.000 περιστατικά ετησίως στην Ευρώπη), ενώ οι τύποι 6,11 μεμονωμένα ευθύνονται για το ήμισυ αυτών (300.000 περιστατικά ετησίως στην Ευρώπη). Μάλιστα, φαίνεται ότι η συχνότητα αυτών των νοσημάτων συνεχώς αυξάνεται, με κυριότερο παράδειγμα τα γεννητικά κονδυλώματα που παρουσιάζουν αύξηση έως και 600% την τελευταία εικοσαετία.
Τα γεννητικά κονδυλώματα είναι δύσμορφες πλάκες που μπορεί να είναι μικρές και μεμονωμένες σαν μικρά κουνουπίδια ή να εμφανίζονται πολλές μαζί και να δημιουργούν μεγάλες μάζες. Έχουν χρώμα ροδαλό, λευκό ή ίδιο με αυτό του δέρματος και μπορεί να εμφανιστούν οπουδήποτε στη γεννητική χώρα. Πολλές φορές δε γίνονται αντιληπτά είτε επειδή είναι πολύ μικρά είτε επειδή εντοπίζονται σε μη εμφανές σημείο. Μερικές φορές υποστρέφουν από μόνα τους, όμως όταν μεγαλώνουν απαιτούν θεραπεία με καυτηριασμό. Δυστυχώς ο ιός δεν εκριζώνεται πάντα, καθώς οι υποτροπές είναι συχνές, δηλαδή τα γεννητικά κονδυλώματα επανεμφανίζονται συνήθως μέσα στους 3 πρώτους μήνες μετά τη θεραπεία, δημιουργώντας πρόβλημα στη σεξουαλική ζωή των πασχόντων. Σχεδόν μία στις 10 γυναίκες στην Ευρώπη θα εμφανίσει γεννητικά κονδυλώματα στη διάρκεια της ζωής της.
Οι προκαρκινικές αλλοιώσεις του τραχήλου της μήτρας μπορεί να εντοπιστούν με την εξέταση Παπανικολάου (το τεστ Pap) που σώζει ζωές και θα πρέπει όλες οι γυναίκες να υποβάλλονται σε αυτή την εξέταση σε τακτά χρονικά διαστήματα. Όμως κάποιες περιπτώσεις μπορεί να διαφύγουν και στη περίπτωση αυτή, οι βλάβες που θα μείνουν χωρίς θεραπεία θα εξελιχθούν σε καρκίνο. Η θεραπεία των προκαρκινικών βλαβών είναι η αφαίρεσή τους είτε χειρουργικά είτε με laser. Η αφαίρεση όμως τμήματος του τραχήλου της μήτρας δεν είναι άμοιρη επιπλοκών. Μπορεί να δημιουργήσει προβλήματα στη σύλληψη, αποβολές και γέννηση πρόωρων μωρών. Επίσης οι γυναίκες προσβάλλονται από καρκινοφοβία με σοβαρές ψυχολογικές συνέπειες που επηρεάζουν αρνητικά τη σεξουαλική, και όχι μόνο, ζωή τους. Κάθε χρόνο περίπου 600 γυναίκες προσβάλλονται από καρκίνο του τραχήλου της μήτρας στην Ελλάδα, ενώ 250 πεθαίνουν. Αυτή η πραγματικότητα μπορεί να αλλάξει με τον εμβολιασμό, ο οποίος δεν αντικαθιστά αλλά συμπληρώνει το τεστ Pap. Το τεστ Pap θα συνεχίσει να έχει πρωταρχική θέση στην πρώιμη ανίχνευση βλαβών από τους πιο σπάνιους τύπους του ιού HPV, για τους οποίους το εμβόλιο δεν παρέχει προστασία.
Δύο εμβόλια εναντίον του HPV κυκλοφορούν στην Ελλάδα. Ένα διδύναμο, που οναμάζεται Cervarix και παρέχει προστασία έναντι των τύπων 16 και 18, και ένα τετραδύναμο, που ονομάζεται Gardasil και παρέχει προστασία έναντι των τύπων 6,11,16 και 18. Τα εμβόλια χορηγούνται σε 3 δόσεις και σε συνολικό διάστημα 6 μηνών.
Το τετραδύναμο εμβόλιο είναι αποτέλεσμα πολυετούς μελέτης και έχει ήδη μεγάλη κλινική εμπειρία από τη χρήση του σε εκατομμύρια δόσεις στις ΗΠΑ, στον Καναδά, στην Αυστραλία και στις περισσότερες χώρες της Ευρώπης μέχρι σήμερα. Προς το παρόν έχει μελετηθεί σε γυναίκες 9-26 ετών και αγόρια 9-15 ετών. Παρέχει το πλεονέκτημα της ευρύτερης και πιο πρώιμης προστασίας συγκριτικά με το διδύναμο εμβόλιο, καθώς προστατεύει και από άλλα νοσήματα που συμβαίνουν σε πιο σύντομο χρονικό διάστημα από τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Συγχρόνως, το τετραδύναμο εμβόλιο είναι αποτελεσματικό, καθώς έχει δείξει έως και 100% αποτελεσματικότητα στην πρόληψη των προκαρκινικών αλλοιώσεων και του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας αλλά και του καρκίνου και των προκαρκινικών αλλοιώσεων του αιδοίου και του κόλπου, καθώς και των γεννητικών κονδυλωμάτων από τους 4 πιο συχνούς τύπους του HPV. Η αποτελεσματικότητα του τετραδύναμου εμβολίου έχει καταγραφεί μέχρι και 5 χρόνια μετά τον εμβολιασμό, όμως η απόδειξη ότι το αμυντικό σύστημα του οργανισμού διατηρεί κύτταρα μνήμης, παρέχει την ένδειξη ότι το εμβόλιο θα έχει πολύ μεγαλύτερη διάρκεια προστασίας. Το διδύναμο εμβόλιο επίσης παρέχει προστασία από τους δυο τύπους HPV 16 και 18 που προκαλούν προκαρκινικές αλλοιώσεις και καρκίνο στο τράχηλο της μήτρας
Τo τετραδύναμο εμβόλιο είναι ασφαλές, όπως έχουν δείξει όλες οι μελέτες αλλά και η μέχρι σήμερα εμπειρία από τη χορήγηση του εμβολίου στις έφηβες και νεαρές γυναίκες παγκοσμίως. Και αυτό είναι αναμενόμενο καθώς δεν περιέχει ζωντανό ιό, αλλά ιόμορφα σωματίδια που περιέχουν μόνο μία πρωτεΐνη του ιού, συνεπώς το εμβολιαζόμενο άτομο δε μπορεί να νοσήσει. Οι μόνες παρενέργειες που έχουν καταγραφεί σε ένα μικρό ποσοστό των ατόμων που εμβολιάζονται είναι τοπικός ερεθισμός στο σημείο της ένεσης και χαμηλός πυρετός, κάτι που παρατηρείται με όλα τα εμβόλια.
Οι μολύνσεις από τον HPV είναι συχνότερες τα πρώτα χρόνια της σεξουαλικής δραστηριότητας, τότε που είναι πιο συχνή η εναλλαγή ερωτικών συντρόφων, ενώ και ο τράχηλος της μήτρας των νεαρών γυναικών είναι πιο ευάλωτος σε μικροτραυματισμούς που ευνοούν την είσοδο του ιού στον οργανισμό. Οι έφηβοι σπανίως εκδηλώνουν ενδιαφέρον για θέματα υγείας. Κι εδώ ανακύπτει η υπευθυνότητα των γονέων και ιδιαίτερα της μητέρας της έφηβης, λόγω της ειδικής σχέσης που έχει με την κόρη της. Η μητέρα είναι το πιο κατάλληλο πρόσωπο, να ενημερωθεί από τον παιδιάτρο ή τον γυναικολόγο για τον ιό HPV, τις επιπλοκές του και το μέγιστο όφελος του εμβολιασμού πριν την έναρξη των σεξουαλικών σχέσεων. Επ’ ευκαιρία καλό είναι η έφηβη να ενημερωθεί και για τα υπόλοιπα θέματα σεξουαλικής αγωγής, όπως είναι η αντισύλληψη και η χρήση του προφυλακτικού που θα προφυλάξει και από άλλα σεξουαλικά μεταδιδόμενα νοσήματα, όπως είναι η ηπατίτιδα Β και το AIDS.
Η Εθνική Επιτροπή Εμβολιασμών συνέστησε τον εμβολιασμό όλων των κοριτσιών ηλικίας 12- 15 ετών αλλά και των νεαρών γυναικών ηλικίας 15- 26 ετών που δεν έχουν εμβολιαστεί. Τα κορίτσια ή οι νεαρές γυναίκες που θα εμβολιαστούν πριν την έναρξη των σεξουαλικών επαφών θα ωφεληθούν περισσότερο, ενώ οι γυναίκες που έχουν ξεκινήσει την σεξουαλική ζωή τους επίσης θα ωφεληθούν σε μεγάλο βαθμό από τον εμβολιασμό, γιατί ακόμη και αν έχουν μολυνθεί από κάποιον τύπο του HPV που στοχεύει το εμβόλιο, είναι απίθανο να έχουν μολυνθεί και από τους 4 τύπους. Συνεπώς το εμβόλιο θα τις προστατεύσει από βλάβες που προκαλούνται από τους υπόλοιπους τύπους που δεν έχουν μολυνθεί.
Η ενημέρωση και η εφαρμογή του εμβολιασμού έναντι του HPV από πλευράς της ιατρικής κοινότητας αφορά κυρίως το παιδίατρο και το γυναικολόγο στους οποίους οι γονείς και οι γυναίκες θα πρέπει να απευθύνονται. Παρόλα αυτά και άλλες ειδικότητες, όπως δερματολόγοι, ενδοκρινολόγοι, γενικοί ιατροί και παθολόγοι θα πρέπει να ενημερώνονται και να συμβουλεύουν σωστά το κοινό, μια και γενικότερα ο εμβολιασμός είναι ένα σημαντικό θέμα Δημόσιας Υγείας και μας αφορά όλους.
Βιβλιογραφία
1. Arbyn M, Autier P, Ferlay J. Burden of cervical cancer in the 27 member states of the European Union: estimates for 2004.Ann Oncol 2007;18:1423-1425.
2. Smith J, Lindsay L, Hoots B, Keys J, Franceschi S, Winer R, et al. Human papillomavirus type distribution in invasive cervical cancer and high-grade cervical lesions: A met-analysis update. Int J Cancer 2007;121:621-632.
3. Villa LL. Overview of the clinical development and results of a quadrivalent HPV (types 6, 11, 16, 18) vaccine. IJID 2007;11 (Suppl):S17-S25.
4. Villa LL, Costa RL, Petta CA, Andrade RP, Paavonen J, Iversen OE, et al. High sustained efficacy of a prophylactic quadrivalent human papillomavirus types 6/11/16/18 L1 virus-like particle vaccine through 5 years of follow-up. Br J Cancer 2006;95:1459-1466.
5. Garland SM, Hernandez-Avila M, Wheeler CM, Perez G, Harper DM, Leodolter S, et al. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent anogenital diseases. N Engl J Med 2007;356:1928-1943.
6. Block SL, Nolan T, Sattler C, Barr E, Giacoletti KE, Marchant CD, et al. Comparison of the immunogenicity and reactogenicity of a prophylactic quadrivalent human papillomavirus (HPV) (types 6, 11, 16, 18) L1 virus-like particle (VLP) vaccine in male and female adolescents and young adult women. Pediatrics 2006;118;2135-2145.
7. Ault KA. Effect of prophylactic human papillomavirus L1 virus-like-particle vaccine on risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 2, grade 3, and adenocarcinoma in situ: a combined analysis of four randomised clinical trials. Lancet 2007;369:1861-1868.
8. Joura EA, Leodolter S, Hernandez-Avila M, Wheeler CM, Perez G, Koutsky LA, et al. Efficacy of a quadrivalent prophylactic human papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) L1 virus-like particle vaccine against high-grade vulval and vaginal lesions: a combined analysis of three randomised clinical trials. Lancet 2007;369:1693-1702.
9. Olsson SE, Villa LL, Costa RL, Petta CA, Andrade RP, Malm C et al. Induction of immune memory following administration of a prophylactic quadrivalent human papillomavirus (HPV) types 6/11/16/18 L1 virus-like particle (VLP) vaccine. Vaccine 2007;25:4931-4939.
10. Reisinger KS, Block SL, Lazcano-Ponce E, Samakoses R, Esser MT, Erick J, et al. Safety and persistent immunogenicity of a quadrivalent human papillomavirus types 6, 11, 16, 18 L1 virus-like particle vaccine in preadolescents and adolescents: a randomized controlled trial. Pediatr Infect Dis J 2007; 26:201–209.
11. Elbasha E, Dasbach E, Insinga R. Model for assessing human papillomavirus vaccination strategies. Emerg Infect Dis 2007; 13:28–41.
12. Kjaer KS, Tran TN, Sparen P, Tryggvadottir L, Munk C, Dasbach E, et al. The Burden of Genital Warts: A Study of Nearly 70,000 Women from the General Female Population in the 4 Nordic Countries. JID 2007;196:1447–1454.
13. Bosch FX, Castellsagué X, de Sanjosé S. HPV and cervical cancer: screening or vaccination? Br J Cancer 2008;98:15-21.
14. Luna J, Saah A, Hood S, Barr E, for the FUTURE III Investigators. Safety, Efficacy, and immunogenicity of Quadrivalent HPV Vaccine (GARDASIL®) in women aged 24-45. IPC 2007, Abstract book, page 39.
15. Harper DM, Franco EL, et al. HPV Vaccine Study group. Sustained efficacy bup to 4.5 years of a bivalent L1 virus-like particle vaccine against human papillomavirus types 16 and 18: follow-up from a randomised control trial. Lancet 2006 Apr 15; 367(9518): 1247-55
16. Paavonen J, Jenkins D, et al. Efficacy of a prophylactic adjuvanted bivalent L1 virus-like- particle vaccine against infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young women: an interim analysis of a phase III double-blind randomised controlled trial. Lancet 2007 Jun 30; 369(9580): 2161-70.
