ΤΖΙΩΡΑΣ ΚΩΣΤΑΣ
Αναπληρωτής διευθυντής,Τμήμα Ενδοκρινολογίας &Μεταβολισμού-Διαβητολογικό Κέντρο
Νοσοκομείο «Κοργιαλένειο-Μπενάκειο ΕΕΣ»
Η θεραπευτική αντιμετώπιση των διαβητικών τύπου 1 (ινσουλινοεξαρτώμενος διαβήτης ) και τύπου 2 (διαβήτης των ενηλίκων) έχει δύο προφανείς στόχους.
Πρώτον να αποκαταστήσει την φυσική υγεία των ασθενών, απομακρύνοντας τα συμπτώματα της πολυουρίας , της πολυδιψίας και της πολυφαγίας και την απώλεια βάρους ,ενώ παράλληλα θα αποτρέπει την εμφάνιση επιπλοκών όπως η διαβητική κετοοξέωση και τα υπογλυκαιμικά επεισόδια .Ο στόχος αυτός επιτυγχάνεται σχετικώς ευχερώς και με χαμηλό κόστος,
Ο δεύτερος στόχος είναι να προλάβει την εγκατάσταση και να αναστείλει την εξέλιξη των χρόνιων επιπλοκών (αμφιβληστροειδοπάθεια–νεφροπάθεια-νευροπάθεια-μακροαγγειοπάθεια κλπ) οι οποίες απειλούν την υγεία και τη ζωή των διαβητικών.Επι πολλά χρόνια υπήρχε το ερώτημα αν οι επιπλοκές είναι γενετικά προκαθορισμένες η προέρχονται από μεταβολικές διαταραχές και ως εκ τούτου μπορούν να προληφθούν.
Στο ερώτημα αυτό απάντησαν μεγάλες μελέτες πρίν 15 περίπου χρόνια οι οποίες έδειξαν ότι όσο καλύτερα είναι ρυθμισμένος ένας διαβητικός ασθενής τόσο καθυστερούν να εμφανισθούν οι χρόνιες αυτές επιπλοκές και εάν υπάρχουν καθυστερούν σημαντικά την εξελιξή τους
Η θεραπεία του σακχαρώδους διαβήτου περιλαμβάνει πρώτον και κατά κύριο λόγο την διαιτητική αγωγή που θα πρέπει να ακολουθείται πιστά για την καλή ρύθμιση και η άσκηση που παίζει ένα σημαντικό ρόλο στην ρύθμιση του διαβητικού υνδρόμου.Εμείς θα ασχοληθούμε μόνο με την χορήγηση ινσουλίνης .
Στόχος μας είναι η καλή ρύθμιση και αυτή είναι να έχει ο διαβητικός ασθενής σάκχαρο αίματος(ΣΑ) νηστείας 80-110 mg% και μεταγευματικό 100-140 mg% και HbAic <6,5 %(εξέταση που δείχνει πως κυμαίνεται το ΣΑ τους τελευταίους 3 μήνες-φυσιολογικές τιμές <6%).
Οι ενδείξεις ινσουλινοθεραπείας είναι
1) Στον διαβήτη τύπου 1 όπου υπάρχει έλλειψη ινσουλίνης και έτσι η θεραπεία αποτελεί κατά κάποια έννοια θεραπεία υποκατάστασης,χωρίς την οποία ο ασθενής δεν μπορεί να επιβιώσει .
2) Στον διαβήτη κύησης ,εφ όσον δεν επαρκεί η δίαιτα
3) Στον διαβήτη τύπου 2 όταν αυτός δεν μπορεί να ρυθμισθεί με δίαιτα και την μέγιστη χορήγηση αντιδιαβητικών δισκίων
4) Στην αντιμετώπιση κωμάτων
5)Στις οξείες καταστάσεις διαβητικών ασθενών όπως λοιμώξεις ,εγχειρήσεις κλπ
6)Στην ηπατική και νεφρική ανεπάρκεια.
Ανάλογα με το χρόνο έναρξης της δράσης και τη διάρκεια της δράσης οι ινσουλίνες διακρίνονται σε:
1) Ταχείας δράσης (κρυσταλλική ινσουλίνη) οι οποίες έχουν έναρξη δράσης στα 15-30 λεπτά και περιορισμένη διάρκεια δράσης 5-6 ώρες λόγω της γρήγορης απορρόφησης της ινσουλίνης μετά από υποδόρια ένεση.
2) Ενδιάμεσης δράσης με έναρξη δράσης στις 1-2 και διάρκεια δράσης 10-12 ώρες
3) Βραδείας δράσης με έναρξη δράσης στις 3-4 ώρες και διάρκεια 24-36 ώρες και
4)Μίγματα ενδιάμεσης και κρυσταλλικής ινσουλίνης με διάφορες συγκεντρώσεις .
Στόχος μας είναι όπως προαναφέραμε να διατηρήσουμε φυσιολογικές τιμές σακχάρου αίματος αλλά αυτό είναι πολλές φορές αρκετά δύσκολο και μάλιστα σε άτομα με διαβήτη τύπου 1 που συνήθως είναι νεαρής ηλικίας με αποτέλεσμα να μην έχουν καλή συμμόρφωση.
ΚΡΙΤΉΡΙΑ ΡΥΘΜΙΣΗΣ (Ευρωπαική εταιρεία μελέτης του Διαβήτη)
.
Φυσιολογικές τιμές ΗbA1c<6%
1) Κλασσικά σχήματα ινσουλιθεραπείας περιλαμβάνουν την χορήγηση ενδιάμεσης δράσης ινσουλίνης η μίγματος δύο φορές την ημέρα πρωί και βράδυ μισή ώρα πριν το φαγητό .Η δοσολογία είναι εξατομικευμένη πάντως ένας κανόνας είναι η συνολική χορηγούμενη δόση να υπολογίζεται περίπου 0,4-0,5 μον /kg που τα 2/3 δίδονται το πρωί και το 1/3 το βράδυ.
2) Σχήματα πολλαπλών ενέσεων
Έχουν σαν στόχο: α) την κάλυψη των γευμάτων με ινσουλίνη, που επιτυγχάνεται χορηγώντας υποδορίως ινσουλίνη ταχείας δράσης 30 λεmά πριν από κάθε κύριο γεύμα και β) την εξασφάλιση σταθερών επιπέδων ινσουλίνης όλο το 24ωρο, που επιτυγχάνεται με την υποδόρια χορήγηση ινσουλίνης βραδείας δράσης πριν από το βραδινό γεύμα.
Τα πλεονεκτήματα της εντατικοποιημένης ινσουλινοθεραπείας σε σχέση με τη συμβατική είναι ότι παρέχει στον διαβητικό ασθενή την δυνατότητα να καθορίζει ο ίδιος τον χρόνο ή το μέγεθος των γευμάτων του, χωρίς να επηρεάζεται η καλή ρύθμιση του σακχάρου. Απαιτείται συνεχής αυτοέλεγχος με μετρήσεις του σακχάρου αίματος .
ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΤΥΠΟ 2 ΔΙΑΒΗΤΗ
Οι ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 πρέπει να αρχίζουν την χρήση ινσουλίνης επί δευτερογενούς αστοχίας, όταν δηλαδή είναι αδύνατη η ρύθμισή τους, παρά την τήρηση της δίαιτας και τη λήψη αντιδιαβητικών δισκίων στη μέγιστη προβλεπόμενη δόση.
Στους παχύσαρκους διαβητικούς ασθενείς που δεν πείθονται να ακολουθήσουν ένα ορισμένο υποθερμιδικό διαιτολόγιο και να χάσουν βάρος, η έναρξη ινσουλινοθεραπείας περιπλέκει τα πράγματα. Με την έναρξη της χορήγησής της τα παχύσαρκα άτομα με ΒΜΙ > 30, έχουν την τάση να αυξάνουν περισσότερο το βάροςτους, καθιστώντας έτσι σχεδόν αδύνατη τη ρύθμισή τους. Ο ρόλος της ινσουλίνης στην αύξηση του βάρους δεν είναι απόλυτα διευκρινισμένος. Οπωσδήποτε όμωςη ινσουλίνη είναι μια αναβολική ορμόνη και μια μικρή αύξηση του σωματικού βάρους, αμέσως μετά την έναρξή της, οφείλεται τόσο στην εξισορρόπηση των υγρών στον οργανισμό (μείωση της πολυουρίας που οδηγεί σε ενυδάτωση), όσο και στην άμεση δράση της, εξαιτίας της οποίας κατακρατώνται άλατα. Επίσης, η διακοπή της γλυκοζουρίας οδηγεί σε διάσωση θερμίδων, ενώ οι ασθενείς αισθάνονται πολύ καλύτερα ψυχολογικά και νομίζοντας ότι το πρόβλημά τους θα λυθεί μόνο με τη χρήση της ινσουλίνης, αρνούνται να ακολουθήσουν οποιοδήποτε υποθερμιδικό διαιτολόγιο. Επιπροσθέτως, πιθανολογείται χωρίς να έχει τεκμηριωθεί ότι η ινσουλίνη αυξάνει την όρεξη, με απ’ ευθείας δράση της στον υποθάλαμο. Γεγονός πάντως είναι ότι στους παχύσαρκους διαβητικούς τύπου 2, που ούτως ή άλλως εμφανίζουν αυξημένη ινσουλινοαντοχή και αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης,, η έναρξη ινσουλινοθεραπείας,, οδηγώντας σε αύξηση του σωματικού τους επιτείνει το φαινόμενο και οδηγεί σε αύξηση των αναγκών της ινσουλίνης .Δημιουργείται έτσι φαύλος κύκλος.
Όλα τα σχήματα που προαναφέρθηκαν – τα κλασσικά ή και τα εντατικοποιημένα με τις πολλαπλές ενέσεις ινσουλίνης μπορούν να χρησιμοποιηθούν. Η επιλογή εξαρτάται από πολλούς παράγοντες όπως την ηλικία του, ασθενούς, τον τρόπο ζωής του, τις διατροφικές του συνήθειες κτλ.
Επιπροσθέτως μπορεί να χορηγηθεί με καλά αποτελέσματα συνδυασμένη αγωγή ινσουλίνης με αντιδιαβητικά δισκία. Στους διαβητικούς τύπου 2 που παρουσιάζουν δευτερογενή αστοχία στην από του στόματος αγωγή, διατηρώντας αυτή την αγωγή και χορηγώντας ταυτόχρονα ινσουλίνη κατορθώνουμε την αντιστάθμιση του μικρού ελλείμματος ενδογενούς ινσουλίνης που υπάρχει, με μικρές δόσεις εξωγενώς χορηγούμενες.
Επίσης η συγχορήγηση ινσουλίνης με μετφορμίνη –πιο η ροζιγλιδαζόνης στους παχύσαρκους διαβητικούς φαίνεται να έχει πολύ καλή ανταπόκριση με μείωση των χορηγούμενων δόσεων ινσουλίνης.
