Ανδρομάχη Βρυωνίδου-Μπομποτά
Ενδοκρινολόγος, Αναπλ. Διευθύντρια,Τμήμα Ενδοκρινολογίας & Μεταβολισμού
ΓΝΑ «Κοργιαλένειο-Μπενάκειο ΕΕΣ»
Η αρτηριακή υπέρταση αποτελεί το συχνότερο πρόβλημα υγείας παγκοσμίως. Είναι συχνότερη στους ηλικιωμένους και υπολογίζεται ότι το ένα πέμπτο περίπου των ενηλίκων εμφανίζει αυξημένη αρτηριακή πίεση. Πολλές επιδημιολογικές μελέτες έχουν δείξει ότι τόσο η συστολική όσο και η διαστολική υπέρταση σχετίζονται ανεξάρτητα με την εμφάνιση καρδιακών και αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων. Έτσι η ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης αποτελεί πρωταρχικό στόχο στη σύγχρονη θεραπευτική πράξη προκειμένου να μειωθεί ο κίνδυνος εμφάνισης καρδιαγγειακών επεισοδίων.
Σαν αρτηριακή υπέρταση ορίζεται η πίεση που ασκεί το αίμα στο τοίχωμα των αρτηριών καθώς ρέει μέσα σε αυτές. Η αρτηριακή πίεση εξαρτάται από τη ροή του αίματος (πόσο αίμα στέλνει η καρδιά μας σε κάθε συστολή) και από την αντίσταση που προβάλλουν τα αγγεία μας στη ροή αυτή. Εάν λοιπόν η αρτηριακή πίεση είναι υψηλή, τότε η καρδιά μας πρέπει να εργαστεί δυνατότερα για να διατηρήσει επαρκή ροή αίματος στο σώμα μας. Η κατάσταση αυτή μακροχρόνια οδηγεί σε υπερτροφία του μυοκαρδίου και παράλληλα όλες οι αρτηρίες του οργανισμού και ιδιαίτερα της καρδιάς χάνουν την ελαστικότητα τους, καταστρέφονται εσωτερικά, σχηματίζονται αθηρωματικές πλάκες και οδηγούν τελικά στο έμφραγμα του μυοκαρδίου ή σε εγκεφαλικό επεισόδιο και αιφνίδιο θάνατο.
Τα αίτια της αρτηριακής υπέρτασης ποικίλουν και συνήθως δεν είναι επακριβώς γνωστά. Στην τελευταία περίπτωση, η υπέρταση χαρακτηρίζεται ιδιοπαθής και ευθύνεται για το 90-95% των περιπτώσεων. Στις υπόλοιπες περιπτώσεις, η υπέρταση χαρακτηρίζεται δευτεροπαθής και μπορεί να οφείλεται σε παθήσεις των νεφρών, της καρδιάς και των ενδοκρινών αδένων.
Σαν ενδοκρινική υπέρταση μπορεί να χαρακτηριστεί εκείνη που οφείλεται στα γνωστά σύνδρομα υπερέκκρισης των επινεφριδίων (φαιοχρωμοκύτωμα και πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός) αλλά και εκείνη που συνοδεύει άλλα ενδοκρινολογικά σύνδρομα (μεγαλακρία, υποθυρεοειδισμός, υπερθυρεοειδισμός, υπερπαραθυρεοειδισμός, σ. Cushings, ανδρογεννητικά σύνδρομα και σακχαρώδης διαβήτης).
Η αρτηριακή πίεση ρυθμίζεται και προσαρμόζεται στις εκάστοτε ανάγκες του οργανισμού μέσα από ένα πολύπλοκο σύστημα νευρικών, ορμονικών και χυμικών παραγόντων. Το ενδοκρινικό σύστημα συμμετέχει κατά κύριο λόγο στη ρύθμιση τόσο του όγκου του πλάσματος όσο και του τόνου των αγγείων μέσω διαφόρων ορμονών όπως οι κατεχολαμίνες, οι ενδοθηλίνες, η αντιδιουρητική ορμόνη και τα νατριουρητικά πεπτίδια. Κεντρικό ρόλο στη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης και την ομοιοστασία των υγρών και ηλεκτρολυτών διαδραματίζει το ορμονικό σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης. Ακόμα, η σημασία των ορμονών στη διαδικασία της αθηροσκλήρυνσης είναι πολύ καλά γνωστή (ινσουλίνη, οιστρογόνα, ανδρογόνα, κλπ). Δεδομένου λοιπόν ότι σε κάθε υπέρταση υπάρχει μεταβολή μίας ή περισσότερων από τις μεταβλητές που αναφέρθηκαν, θα μπορούσαμε να πούμε πως κάθε υπέρταση είναι και ενδοκρινική.
Παρακάτω θα αναφερθούν συνοπτικά τα ενδοκρινολογικά νοσήματα πλην των επινεφριδιακών, που συνοδεύονται συχνά από αρτηριακή υπέρταση.
Μεγαλακρία
Η μεγαλακρία χαρακτηρίζεται από αυξημένη έκκριση αυξητικής ορμόνης (GH) και εκδηλώνεται με μεγέθυνση των άκρων και των σπλάχνων. Η σχέση της υπέρτασης και της καρδιαγγειακής νόσου με τη μεγαλακρία είναι γνωστή από ετών και η καρδιαγγειακή νόσος αποτελεί την συχνότερη αιτία θανάτου των ασθενών.
Οι μεγαλακρικοί ασθενείς εμφανίζουν υπέρταση σε ποσοστό 25-45%. Σαν πιθανοί παθογενετικοί μηχανισμοί της υπέρτασης θεωρούνται α) μεταβολικές διαταραχές που αφορούν κυρίως την αύξηση του ολικού ανταλλάξιμου νατρίου αλλά και άλλων ιόντων όπως του καλίου, του χλωρίου και του φωσφόρου β) αιμοδυναμικές διαταραχές που αφορούν την αύξηση του όγκου του εξωκυτταρίου υγρού και γ) καρδιαγγειακές μεταβολές με σημαντικότερες την υπερτροφία του μυοκαρδίου και ειδικά της αριστεράς κοιλίας.
Ο έλεγχος της νόσου με χειρουργική ή/και με φαρμακευτική αντιμετώπιση μπορεί να έχει ευεργετικά αποτελέσματα στην υπέρταση αλλά δεν έχει ουσιαστική επίδραση στις καρδιακές μεταβολές.
Υπερπαραθυρεοειδισμός
Η σχέση της υπέρτασης με τον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό είναι γνωστή από ετών και η επίπτωση της υπολογίζεται γύρω στο 30-40%. Η αιτιολογία είναι αδιευκρίνιστη και ενοχοποιούνται διάφοροι παράγοντες.
Ο κυριότερος παράγοντας είναι πιθανά η αύξηση του ασβεστίου στον ορό η οποία μπορεί να προκαλέσει αγγειοσύσπαση είτε με απ’ευθείας δράση στα αγγεία είτε μέσω της απελευθέρωσης άλλων αγγειοσυσπαστικών ορμονών όπως οι κατεχολαμίνες.
Άλλος παράγοντας είναι η νεφρική βλάβη που μπορεί να οφείλεται σε νεφρασβέστωση, σε νεφρολιθίαση ή στις συχνές ουρολοιμώξεις που παρατηρούνται στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό.
Τα τελευταία χρόνια συζητείται και ο ρόλος της παραθορμόνης (PTH) στην δημιουργία της υπέρτασης. Έχει βρεθεί ότι η αυξημένη πρόσληψη ασβεστίου με την τροφή (~1500 mg/ημέρα) καθυστερεί την εμφάνιση της ιδιοπαθούς υπέρτασης και ακόμη ότι ασθενείς με ιδιοπαθή υπέρταση εμφανίζουν αυξημένη απέκκριση ασβεστίου στα ούρα που οδηγεί σε αύξηση της έκκρισης της PTH.
Τα ευρήματα αυτά φαίνεται όμως να ανατρέπονται από το γεγονός ότι η παραθυρεοειδεκτομή δεν έχει σημαντική επίδραση στην υπέρταση των ασθενών με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό και ακόμα ότι η υπέρταση σε υπερασβεστιαιμία από κακοήθεια, συνοδεύεται συνήθως από ανεσταλμένα επίπεδα PTH.
Υπερθυρεοειδισμός
Ο υπερθυρεοειδισμός είναι ένα από τα συνηθισμένα αίτια ενδοκρινικής υπέρτασης, η δε επίτευξη ευθυρεοειδισμού οδηγεί σε μείωση ή και πλήρη εξαφάνιση της υπέρτασης στο μεγαλύτερο ποσοστό των υπερθυρεοειδικών ασθενών.
Η κυριότερη αιμοδυναμική μεταβολή στον υπερθυρεοειδισμό είναι η αύξηση του όγκου πλάσματος η οποία συνοδεύεται από υψηλά επίπεδα νατριουρητικού πεπτιδίου.
Η περίσσεια θυρεοειδικών ορμονών έχει σημαντική δράση στο καρδιαγγειακό σύστημα. Προκαλεί αύξηση της καρδιακής παροχής, αύξηση της έντασης του σφυγμού και ταχυκαρδία, ευρήματα που οφείλονται τόσο σε απ’ευθείας δράση της θυροξίνης όσο και σε αύξηση της β-αδρενεργικής δραστηριότητας. Οι περιφερικές αντιστάσεις είναι μειωμένες λόγω περιφερικής αγγειοδιαστολής.
Όλες οι ανωτέρω μεταβολές επανέρχονται στα φυσιολογικά μετά την επίτευξη του ευθυρεοειδισμού.
Υποθυρεοειδισμός
Η συχνότητα της υπέρτασης σε υποθυρεοειδικά άτομα είναι δύσκολο να καθοριστεί και από διάφορες μελέτες αναφέρονται ποσοστά από 3-44 %. Αυτό συμβαίνει γιατί πολλοί υποστηρίζουν ότι η συνύπαρξη της υπέρτασης και του υποθυρεοειδισμού είναι τυχαία λόγω του ότι και τα δύο νοσήματα εμφανίζονται με μεγαλύτερη συχνότητα στην προχωρημένη ηλικία, σε άτομα γυναικείου φύλου και σε άτομα με συμπαρομαρτούσα καρδιακή νόσο. Ακόμα, η επάνοδος σε ευθυρεοειδισμό υποθυρεοειδικών ασθενών συνοδεύεται κατά άλλους από μείωση της διαστολικής πιέσεως ενώ από άλλους υποστηρίζεται ότι δεν έχει καμιά επίδραση στην διαστολική πίεση.
Ο υποθυρεοειδισμός θα μπορούσε να σχετισθεί με την εμφάνιση υπέρτασης αφού η μειωμένη παροχή θυρεοειδικών ορμονών προκαλεί α) καρδιαγγειακές μεταβολές που εκδηλώνονται με μείωση της καρδιακής παροχής, μείωση της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου και βραδυκαρδία, ενώ οι περιφερικές αντιστάσεις είναι αυξημένες (υπερίσχυση της αδρενεργικής δραστηριότητας) β) αιμοδυναμικές διαταραχές που αφορούν τη μείωση του όγκου του πλάσματος ενώ υπάρχει αύξηση του εξωκυττάριου υγρού και περιφερικό οίδημα και γ) μείωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης και της νεφρικής ροής πλάσματος.
Τέλος, επειδή ο υποθυρεοειδισμός είναι μίας νόσος της μεγάλης ηλικίας στην οποία οι μηχανισμοί ομοιοστασίας είναι συχνά εξασθενημένοι, τα άτομα αυτά έχουν αυξημένη επιρρέπεια στο να εμφανίσουν διαστολική υπέρταση.
Σακχαρώδης Διαβήτης (ΣΔ)
Διάφορες επιδημιολογικές μελέτες έχουν δείξει ότι η συχνότητα της υπέρτασης σε διαβητικούς ασθενείς είναι σχεδόν διπλάσια από αυτήν σε μη διαβητικά άτομα. Επακόλουθο αυτού είναι ότι η συνύπαρξη δύο ανεξάρτητων παραγόντων κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο, ασκεί μια συνεργιστική δράση στη βαρύτητα της διαβητικής μακροαγγειοπάθειας και ειδικά της στεφανιαίας νόσου. Ακόμα, η υπέρταση στα άτομα με ΣΔ επηρεάζει αρνητικά το βαθμό και την εξέλιξη της μικροαγγειοπάθειας (κυρίως της νεφροπάθειας).
Η φυσική ιστορία της υπέρτασης διαφέρει σημαντικά ανάμεσα στους δυο τύπους ΣΔ. Στους ασθενείς με ΣΔ 1, η αρτηριακή πίεση είναι φυσιολογική κατά την εμφάνιση της νόσου και παραμένει έτσι τα πρώτα 5-10 χρόνια. Η υπέρταση αναπτύσσεται τυπικά με την εγκατάσταση της νεφρικής ανεπάρκειας και χαρακτηρίζεται από αύξηση τόσο της συστολικής όσο και της διαστολικής πίεσης. Από τους ασθενείς με ΣΔ 1 διάρκειας μεγαλύτερης των 30 χρόνων, το 50% περίπου έχουν υπέρταση και από αυτούς όλοι εμφανίζουν διαβητική νεφροπάθεια.
Αντίθετα, οι ασθενείς με ΣΔ 2 εμφανίζουν συχνά υπέρταση, κατά τον χρόνο της διάγνωσης και αυτή είναι συνήθως μόνο συστολική. Η εμφάνιση της υπέρτασης σχετίζεται με την αυξημένη συχνότητα παχυσαρκίας και την προχωρημένη ηλικία των ασθενών. Περίπου 60% των ασθενών με ΣΔ 2 ηλικίας άνω των 60 ετών είναι υπερτασικοί, σε σύγκριση με το 25-30% των μη διαβητικών ατόμων.
Η αιτιολογία της υπέρτασης στον ΣΔ είναι πολυπαραγοντική. Σε αυτή συμβάλλουν κυρίως η διαβητική νεφροπάθεια και η μακροαγγειοπάθεια καθώς και γενετικοί και άλλοι παράγοντες. Από αυτούς σημαντικότεροι θεωρούνται α) η αύξηση του όγκου του εξωκυτταρίου υγρού λόγω της υπεργλυκαιμίας και της αυξημένης επαναρρόφησης νατρίου και β) η δυσλειτουργία του ενδοθηλίου σαν αποτέλεσμα του αυξημένου οξειδωτικού stress που δημιουργείται λόγω της υπεργλυκαιμίας, της αντίστασης στην ινσουλίνη και της δυσλιπιδαιμίας.
Η υπέρταση συμβάλλει σημαντικά στην αυξημένη καρδιαγγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα των διαβητικών ασθενών γι αυτό και η εξαρχής επιθετική αντιμετώπιση αυτής είναι επιβεβλημένη.
